Un artículo de Marino Pérez-Álvarez.

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el propio estudio de la esquizofrenia es el mismo esquizofrénico, entre dos enfoques disociados y, ciertamente, difíciles de asociar. Uno es el enfoque neurobiológico y el otro el psicológico, según se conciba la esquizofrenia, respectivamente, como trastorno del cerebro o trastorno del yo. Ambos enfoques se tienen que conjugar, pero no es lo mismo cómo se haga, si dando prioridad al cerebro o al yo. No se trata de una polémica entre Psiquiatría y Psicología, toda vez que esos dos enfoques forman parte de la Historia de la Psiquiatría. La Psiquiatría misma es esquizofrénica (Luhrmann, 2001). Ambos enfoques cuentan con eminentes fundadores, representado el enfoque neurobiológico por el psiquiatra alemán emil Kraepelin, quien a partir de 1896 habló de demencia precoz, y el enfoque psicológico por el psiquiatra suizo eugene Bleuler, el introductor del término esquizofrenia en 1911, si bien ya lo había utilizado en 1908 (Moskowitz y Heim, 2011).

Ambos enfoques se han dado en paralelo y pendularmente en todo este tiempo. en los últimos treinta años el péndulo está del lado del enfoque neurobiológico. Sin embargo, no por ello se ha pensar incautamente que hay un conocimiento acumulativo de la Psiquiatría sobre la esquizofrenia. Antes bien, el progreso puede ser una ilusión plagada de mitos: el mito del diagnóstico psiquiátrico como si tuviera validez, el mito de que los trastornos son enfermedades genéticas y el mito de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro (Bentall, 2009).

Del cerebro a la persona

¿Cuál es el estado del arte del enfoque neurobiológico sobre la esquizofrenia? Se cuenta con revisiones recientes acerca de lo que se conoce hoy (Harrison, Lewis y Kleinman, 2011; Keshavan, Nasrallah y Tandon, 2011; MacDonald y Schutz, 2009). Se conocen numerosos hechos, hasta 77 se han llegado a enumerar (Keshavan et al., 2011), pero no se sabe qué es la esquizofrenia, de manera que ni se sabe si los hechos son relevantes. Así, entre esos hechos figuran, por ejemplo, la alta heredabilidad y el volumen del cerebro reducido y los espacios del ventrículo tercero y lateral aumentados en los pacientes de esquizofrenia. Pero, ¿qué tendrá que ver, valga por caso, el volumen del cerebro con la creencia de que alguien te está espiando por Internet y qué genes puede haber para semejante delirio?

Como advierten Keshavan y colaboradores, aunque estos hechos son consistentes, «ninguno de ellos se puede considerar un aspecto necesario y suficiente de esta enfermedad. Similares síntomas, alteraciones estructurales del cerebro, características del comienzo y del curso, predisposiciones genéticas y respuestas a antipsicóticos que bloquean la dopamina se encuentran en una variedad de estados neuropsiquiátricos. esta soberana toma de conciencia —continúan Keshavan y colaboradores— suscita la cuestión clave: qué es exactamente la esquizofrenia y cuál puede ser el mejor modelo capaz de definir la esencia de la enfermedad dadas las limitaciones del conocimiento actual» (Keshavan et al., 2011, p. 4).

La cantidad de «hechos» que se conocen de la esquizofrenia puede suponer, en realidad, más incertidumbre y confusión que propiamente conocimiento. Así Maj señala el desencanto y escepticismo de hoy día entre los clínicos y la población general acerca de que un entendimiento sólido de la patofisiología de la esquizofrenia se alcance en un futuro cercano, a pesar de tantos «hechos» o tal vez precisamente por ello. «La enorme cantidad de «datos» o «evidencia» que se está acumulando en este campo —dice Maj— ya no se percibe como indicación de un creciente aumento de «conocimiento». Más bien, esta cantidad de datos, con sus inconsistencias y con la implicación postulada de tantas estructuras cerebrales diferentes, circuitos neuronales y neurotransmisores, es vista cada vez más como un signo de incertidumbre y confusión» (Maj, 2011, p. 20). Después de las tan celebradas Década del Cerebro y era del Genoma a la conquista de la enfermedad mental (Andreasen, 2001; Insel, 2010), ni siquiera se sabe si la cuestión básica es mejor formularla en términos de áreas cerebrales, tipos de células, componentes subcelulares o circuitos neuronales (Harrison, Lewis y Kleinman, 2011, p. 380), caso de tener que buscar en el cerebro.

el enfoque neurobiológico falla en saber qué es la esquizofrenia porque carece de un concepto a la altura del fenómeno, al reducirla a unos cuantos síntomas, típicamente alucinaciones, delirios y lenguaje desorganizado, de pretendido origen genético y supuesta base neuroquímica, como si fuera una enfermedad neurodegenerativa más (Pierre, 2008; Weinberger y Levitt, 2011). Y carece de un concepto de esquizofrenia adecuado porque deja fuera a la persona, es decir, por la marginación de los pacientes o, en palabras de uno de ellos, por el «silenciamiento del yo» (Kean, 2009), al desconsiderar el sentido personal, más biográfico que biológico, que sin duda tienen los síntomas. Nadie se vuelve loco sin alguna razón. La locura, decía Polonio acerca de los desvaríos de Hamlet, tiene método (Hamlet, Acto II, escena II, 210). Los síntomas no son brotes aleatorios del cerebro, ni una lotería genética, sino que tienen su razón de ser en el contexto biográfico.

en el fondo del fallo del enfoque neurobiológico está la cuestión fundamental acerca de si los síntomas de la esquizofrenia tienen sentido e intencionalidad. Como presuntos síntomas debidos a desequilibrios neuroquímicos y circuitos defectuosos (Andreasen, 2001; Insel, 2010), no parece que tuvieran sentido e intencionalidad, como acciones humanas que se hubieran de comprender por sí mismas, en un contexto personal y social. Sin embargo, los síntomas pueden tener método, aun sin dejar de ser insanos. Como señala Peter Chadwick, un ex paciente y actual investigador de la psicosis, uno «de los problemas terribles del modelo médico dominante en la investigación de la esquizofrenia es que los pacientes sienten que los clínicos no escuchan realmente sus experiencias en la medida en que los profesionales tienen una arquitectura conceptual esquemática que los lleva a ver las dificultades de sus pacientes de una manera orgánica, objetiva, materialista, no en términos sentidos, subjetivos, experienciales. esta alienación entre sanadores y sufridores resulta en la cantidad de pacientes que no ven a los psiquiatras —en comparación, sea por caso, con las enfermeras, los trabajadores sociales y otros pacientes— de gran ayuda en su recuperación» (Chadwick, 2007, p. 166).

Las alucinaciones pueden ser voces de razón y de locura, dependiendo del contexto histórico y de la experiencia vivida (Leudar y Thomas, 2000). Las voces que oían, por ejemplo, los héroes de la Íliada y Sócrates tenían un origen y sentido divino, proveniente de los dioses, según en la sociedad griega dioses y demones formaban parte de su concepción del mundo. el demon de Sócrates personificaba «voces de razón» y guías morales de acuerdo con las leyes de Atenas (Leudar y Thomas, 2000). Las voces de locura o insanas, que forman parte de los «síntomas de primer rango» por los que se diagnostica la esquizofrenia, sin dejar de ser experiencias «enajenadas», no carecen de sentido y función para el propio sujeto. Las voces son un problema («síntoma») y a la vez un intento de solución de un problema, como experiencias traumáticas, soledad, desorientación (Romme, escher, Dillon, Cortens y Morris, 2009).

Los delirios no son seguramente «actos de habla vacíos» como sostienen Berrios y Fuentenebro (1996, p. 195) en una perspectiva de base neurobiológica que da primacía a la «señal cerebral», sino acciones significativas, como sostiene Castilla del Pino (1998) en una perspectiva personológica que da primacía al sujeto y al yo.

en esta perspectiva, el delirio viene a ser un «error necesario» que el sujeto necesita para vivir, dadas las circunstancias. «el delirio mantiene al delirante, le hace vivir, es su razón de vida» (Castilla del Pino, 1998, p. 224). No se trata de un «error» cognitivo, sino de un modo de «estar (no estar) en la realidad» (p. 67). Se ha de reabrir la relación entre las dimensiones de personalidad y síntomas delirantes (Cortés Ruiz, Gutiérrez-zotes, valero Oyarzábal, Jariod Pàmies y Labad Alquézar, 2010), sin apostarlo todo al cerebro.

Cuando el pensamiento desorganizado se analiza, revela su lógica y organización. Así, buena parte del llamado pensamiento desorganizado responde al principio de von Domarus, según el cual el esquizofrénico invierte la lógica aristotélica que acepta la identidad solamente sobre la base de sujetos idénticos, típica de los silogismos, a favor de la identidad basada en los predicados. «Un paciente de von Domarus creía que Jesús, las cajas de cigarros y el sexo eran idénticos. Un estudio de los fundamentos de esta ilusión descubrió que el predicado común que inducía a la identificación era el estado de hallarse dentro de un círculo. Según el paciente, la cabeza de Jesús, como la de un santo, aparece con un halo o círculo; el paquete de cigarros, dentro de la banda de la tasa, y la mujer, por la mirada sexual del hombre» (Arieti, 1965, p. 157).

Como razonamiento, será lo que sea, pero no parece una mera degeneración neurológica.

Y es que, incluso los paranoicos pueden tener enemigos, como le dijo Golda Meir a Henri Kissinger, en 1973, cuando éste la acusó de paranoica, por su desconfianza sobre las intenciones de los árabes. Cuanto más se conoce de la persona y sus circunstancias más inteligibles resultan sus síntomas y paranoias. Y, por contra, cuanto menos se sabe de ella, más parace que brotaran de un supuesto cerebro averiado. en definitiva, el enfoque neurobiológico de la esquizofrenia, al considerarla como si fuera una enfermedad más del cerebro, falla porque deja fuera a la persona y sus circunstancias. Por lo que aquí respecta, se propone reenfocar la esquizofrenia desde el yo o la persona.

Razones sobre las que considerar la esquizofrenia antes un trastorno de la persona que del cerebro

La esquizofrenia como trastorno del yo

De acuerdo con la fenomenología, el hecho básico que subyace a los «síntomas» por los que se diagnostica la esquizofrenia es una particular alteración de la experiencia de sí mismo y del mundo. en esta perspectiva, la esquizofrenia se ofrece, ante todo, como un trastorno del yo, del sujeto o de la persona. La perspectiva del yo permite entender la heterogeneidad de la esquizofrenia, viendo cómo los distintos y dispares síntomas están enraizados en ciertas alteraciones de la experiencia de sí mismo. esta concepción sigue los desarrollos debidos, principalmente, al psicólogo estadounidense Louis Sass y al psiquiatra danés Joseph Parnas (Sass y Parnas, 2003; 2007), así como al psiquiatra Giovanni Stanghellini (Stanghellini, 2004a; 2010), entre otros. Se trata de desarrollos que combinan una nueva descripción fenomenológica de la experiencia, con la investigación empírica y la práctica clínica. Lo cierto es que la fenomenología está ofreciendo en los últimos años un renovado entendimiento de la esquizofrenia (Bürgy, 2008; Pérez-Álvarez, 2011a; Pérez-Álvarez, García Montes y Sass, 2010; Sass, 1992; Sass y Parnas, 2003; 2007; Stanghellini, 2004a; 2010).

Más específicamente, la esquizofrenia sería un trastorno de la ipseidad (Sass y Parnas, 2003; 2007), caracterizado por la hiperreflexividad, el sentido disminuido de sí mismo y la alteración de la experiencia del mundo. Mientras que los dos primeros aspectos suponen una alteración del normal sentido (prerreflexivo y tácito) del yo como centro de la experiencia y de la acción, el tercero supone la alteración del normal contacto vital con la realidad. Se entiende que la alteración de la conciencia de sí mismo es pareja de la alteración de la conciencia del mundo, según el yo y el mundo se constituyen mutuamente.

entre las experiencias de sí mismo más desconcertantes y desafiantes, tanto para la comprensión como para la explicación, destacan la alienación y la omnipotencia o cosificación y grandiosidad, a menudo dadas en el mismo paciente y hasta simultáneamente.

La alienación es una forma de despersonalización consistente en experimentar aspectos de uno como si fueran objetos ajenos, percibidos en tercera persona. Así, el paciente siente el cuerpo como si fuera un objeto mecánico, los pensamientos se hacen sonoros (convertidos en voces extrañas) y las acciones parecen influidas por agentes y poderes externos. Por el contrario, la omnipotencia supone sentirse uno creador y grandioso, todo poderoso, como si con su pensamiento pudiera cambiar el mundo. Así, James Tilly Matthews, el primer caso descrito de esquizofrenia en 1810 (Carpenter, 1989), se siente como un autómata influido por la acción magnética de rayos debidos a un telar manejado por espías y a la vez se siente como un emperador del mundo entero que arroja de sus tronos a quienes los usurpan (Haslam, 1810/1988, p. 2). Daniel Schreber, el caso más célebre de la historia de la psiquiatría, gracias a sus Memorias de un enfermo de los nervios, de 1903, se sentía influido por rayos cósmicos que transformaban su propio cuerpo en un cuerpo de mujer y, a la vez, creía que sus pensamientos movían las nubes y cambiaban el tiempo (Schreber, 2008).

Por su parte, la alteración de la experiencia del mundo se caracteriza por la desrealización. el mundo se ofrece falto de realidad y descontextualizado, de modo que las cosas pierden su sentido habitual. Un tal sentimiemto de irrealidad lo refiere Renée en su Diario de una esquizofrénica: «Durante la clase, oía ruidos en la calle: el paso de un tranvía, gente discutiendo, el claxon de un coche, me parecían separados de su objeto y sin ninguna significación. A mi alrededor las compañeras me parecían robots o maniquíes, accionados por un mecanismo invisible; sobre el estrado, el profesor que hablaba, gesticulaba, se levantaba para escribir en la pizarra, parecía también un títere grotesco» (Sechehaye, 2003, p. 124).

el mundo esquizofrénico es bien distinto del mundo del que que no ha experimentado semejante alteración. No es por tanto fácil de comprender, ni de explicar. Apenas existen experiencias comunes que pudieran aproximarse. Cuando estás expectante por si te llaman, terminas oyendo el teléfono o tu nombre, sin que nada suene, pero supóngase que esto ocurre a todas horas y en todos los sitios y lo que oyes son frases que te insultan, comentan sobre ti o te piden hacer algo impropio. Así son las alucinaciones. O, por ejemplo, cuando vas conduciendo y divisas por el retrovisor allá lejos un coche de la policía. Bueno, no pasa nada. Un poco después, está más cerca. Te mantienes en tu línea y ajustas la velocidad. Ya adelantarás. está más cerca; tú te mantienes. está detrás de ti. vigilas y controlas que todo esté en orden. Allí siguen. ¿Por qué no adelantan? ¿Qué quieren? ¿Qué hacen mirando el ordenador y con papeles? ¿Por qué se ríen? Por fin adelantan, pero por qué se mantienen ahí. Algo así debe ser el mundo paranoide, pero en todo momento y en todo lugar.

No se trata de meros errores de juicio o, como se dice, de procesamiento de la información. Se trata de una alteración del modo de ser y estar en el mundo. Cuando a John Forbes Nash, paciente de esquizofrenia, matemático y premio Nobel de economía, objeto de la película Una mente maravillosa (de 2001), le preguntaron:

¿cómo es posible que usted, un matemático, un hombre consagrado a la razón y a la demostración lógica... cómo es posible que haya creído que los extraterrestres le estaban enviando mensajes? ¿Cómo puede haber creído que los alienígenas lo habían reclutado para salvar el mundo?» «Porque las ideas que concebí —responde el propio Nash— sobre seres sobrenaturales acudieron a mí del mismo modo en que lo hicieron mis ideas matemáticas, y por esa razón las tomé en serio» (Nasar, 2001, p. 10).

explicar cómo se llega a semejante alteración, ese es el desafío para toda psiquiatría y psicología que se precien. Los casos de Matthews (Jay, 2003), Schreber (Schatzman, 1977), Renée (Seche-haye, 2003) y Nash (Nasar, 2001) resultan comprensibles y hasta explicables en la medida en que se conocen sus historias. es en la historia personal donde la esquizofrenia tiene su razón de ser, de acuerdo con el contexto cultural.

El origen moderno de la esquizofrenia

Los datos muestran su marcada incidencia a lo largo del siglo dentro de la escasez de pruebas de su existencia anterior (Torrey y Miller, 2007). ¿Por qué en esta época y no antes y no en cualquier otra cultura? Por la particular configuración del yo moderno (Sass, 1992; Pérez Álvarez, 2008; 2011a). Se trata de un yo que a partir del Renacimiento sigue la tendencia individualista e interiorizante que campea en nuestros días. Mientras que la tendencia individualista consiste básicamente en una separación creciente entre el individuo y la sociedad, la tendencia interiorizante consiste en la separación dentro del individuo entre el interior y el exterior. el yo de Descartes (Pienso, luego existo) dibuja el yo moderno, con su primacía del yo sobre el mundo y del yo pensante sobre el yo corporal, prefiguración del yo-dividido. el yo de Kant acabaría por rematar esta peculiar dualidad del yo moderno: entre un yo trascendental, fundamento de todo conocimiento, y un yo empírico, él mismo objeto de conocimiento. Por un lado, un yo omnipotente, grandioso, y, por otro, un yo-objeto, como una cosa más.

esta hipertrofiada dualidad del yo lleva pareja la desrealización del mundo, según después de Kant no podemos decir si lo que conocemos es el mundo real o es solo lo que nos parece. De acuerdo con este yo-moderno, el pensamiento puede llegar a tomarse por más real que la realidad y ésta, a su vez, por una ilusión. La esquizofrenia viene a ser la apoteosis de esta particular configuración del yo. esta duplicidad de la conciencia, dice Sass, es común tanto al pensamiento moderno como a la esquizofrenia: de una parte, el solipsismo que ensalza a la mente y desrealiza al mundo y, de otra, la cosificación del sujeto convertido en una cosa más del mundo (Sass, 1992, p. 328). Como dice en este caso Stanghellini, es legítimo pensar que este dualismo radical entre un sujeto que es pensamiento y un objeto que es concebido en su pura y simple externalidad extensa —pura conciencia y pura materialidad— es el eidos fundamental tanto de la modernidad como de la despersonalización esquizofrénica» (Stanghellini, 2004a, p. 155).

Este yo moderno refleja y a la vez se traduce en cambios culturales y nuevas formas de vida. Así, habría que destacar la gran transformación de la comunidad tradicional en la sociedad de los individuos, debida al proceso de urbanización e industrialización, enteramente coincidente con el surgimiento de la esquizofrenia (Cooper y Sartorius, 1977). De pronto, las ciudades se poblaron de «extraños», de individuos desvinculados de sus estructuras comunitarias, en buena medida emigrantes del campo, lo que seguramente no es ajeno a la definición en la misma época del siglo xix de la hebefrenia y la demencia precoz, identificaciones antecesoras de la esquizofrenia.

Asimismo, se habría de señalar la afinidad de la esquizofrenia con la tecnología moderna. La máquina moderna puede servir tanto a la apoteosis del yo como máquina (dios-máquina), como a su mayor enajenación debida a máquinas de influir manipuladas por otros, como ocurría en los casos de Matthews y Schreber. Cada nuevo desarrollo tecnológico se presta a una variante de delirio de control técnico (magnetismo, rayos, electricidad, teléfono, televisión, móviles, Internet). No se habría de pensar que se trata meramente de una cuestión patoplástica. La propia tecnología moderna puede contribuir a la patogenia de la enajenación (Hirjak y Fuchs, 2010). Los delirios y alucinaciones de control técnico suponen una alteración en las estructuras fundamentales de ser-en-el-mundo, no meramente un contenido, sino una forma de experiencia alterada, de ruptura y enajenación. La particular afinidad entre la esquizofrenia y la tecnología se puede percibir de acuerdo con cuatro características de la tecnología (Hirjak y Fuchs, 2010): 1) funcionamiento y efectos ocultos; 2) disolución mágica de los límites; 3) virtualización del mundo real; y 4) reificación de la experiencia subjetiva (sentirse como robot o máquina humana). en la experiencia esquizofrénica no solo el cuerpo toma el estatus de cosa, sino que la propia subjetividad se vuelve objeto cuasi-material.

El comienzo juvenil de la esquizofrenia

el pico de su incidencia se sitúa en torno a los veinte años, con comienzos subclínicos entre los quince y diecisiete años (Amminger, Harris, Conus, Lambert, elkins et al., 2006). La esquizofrenia está vinculada con la adolescencia y la juventud tanto por sus raíces psicopatológicas, como por su origen histórico (Stanghellini, 2004b).

empezando por su origen histórico, se habría de observar la contemporaneidad entre la esquizofrenia y la adolescencia. Adolescentes y jóvenes los ha habido siempre, pero como edad y condición de vida problemáticas no lo serían sino a partir sobre todo del siglo xix. Si la infancia fue un descubrimiento del siglo xviii como edad diferenciada (hasta entonces el niño era un adulto en miniatura), la adolescencia lo sería del siglo xix, como espacio que se abre entre la infancia y la vida adulta. Antes, entre la infancia y la vida adulta había un paso, habitualmente un rito de paso, y de pronto surgía el joven-adulto, que ya había vivido entre adultos desde pequeño. Pero ahora se abre un espacio nunca visto entre la infancia y la vida adulta. Surge así la adolescencia como una edad crítica. Sin los tradicionales ritos de paso, el adolescente en la sociedad moderna queda expuesto a una crisis, la crisis de identidad por antonomasia.

esta situación crítica de la adolescencia empezó a ser notable en el siglo xix, en relación con la disolución de la comunidad tradicional en favor de la sociedad de los individuos, con el citado proceso de industrialización y urbanización. No es una casualidad que la esquizofrenia a lo largo del siglo xix recibiera los nombres de hebefrenia, descrita por Hecker en 1871, y de heboidofrenia, descrita por Kahlbaum en 1885, de Hebe, la diosa de la juventud, amén de demencia precoz, introducida por Morel en 1860 y retomada por Kraepelin en 1896, igualmente indicativos de comienzo juvenil.

en cuanto a sus raíces psicopatológicas, es bien conocida la afinidad entre ciertas características de la adolescencia y la esqui zofrenia (Harrop y Trower, 2003). Se refieren a características normales del adolescente, como sentirse especial y único y su autoconciencia intensificada. Igualmente, son frecuentes experiencias cuasi-psicóticas en la adolescencia, similares a las que se dan en la esquizofrenia como, por ejemplo, creer que las cosas que salen en la Tv tiene un significado especial para uno, creer que la gente puede leer la mente de los demás, etc. (Fonseca-Pedrero, Paíno, Lemos-Giráldez, Sierra-Buigrie, Ordóñez-Camblor et al., 2011).

en este sentido, la esquizofrenia podría ser entendida como una forma exagerada, patológica, de experiencias adolescentes. Si bien la inmensa mayoría de los adolescentes no alcanza la esquizofrenia, lo cierto es también que la mayoría de los casos de esquizofrenia tiene su comienzo en la adolescencia.

De acuerdo con Harrop y Trower (2003), se entiende que quien desarrolla esquizofrenia ha quedado entrampado de alguna manera en este período. esto podría ocurrir cuando no se da la individuación respecto de los padres y cuando no se establecen vínculos con iguales. en ambos casos, el adolescente quedaría entrampado en medio de toda una variedad de turbaciones, entre ellas experiencias tipo-psicótico.

en esta perspectiva, el desarrollo de la esquizofrenia es coextensivo con las vicisitudes de la formación del yo en la adolescencia. Más allá de este entrampamiento y estancamiento en la adolescencia se han de considerar las pautas de crianza (vínculos afectivos, etc.), patrones comunicacionales y experiencias traumáticas. el trauma infantil está firmemente asociado con la esquizofrenia (Read, van Os, Morrison y Ross, 2005). Una creciente investigación muestra el papel mediador de la disociación entre el trauma y la esquizofrenia (Perona-Garcelán, Carrascoso-López, García-Montes, vallina-Fernández, Pérez-Álvarez et al., 2011).

Su afinidad con la adolescencia, junto con su posible origen en el trauma, sitúan la esquizofrenia más propiamente en una perspectiva psicoevolutiva o socioevolutiva que en la neuroevolutiva al uso. La perspectiva psicoevolutiva hace hincapié en la afinidad esencial entre la edad crítica de la adolescencia en la formación del yo y el trastorno del yo característico de la esquizofrenia, en el contexto del origen moderno de ambas.

El mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países menos

desarrollados

De acuerdo con conocidos y reiterados estudios llevados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la esquizofrenia tiene mejor pronóstico en países menos desarrollados como, por ejemplo, India, Nigeria y Colombia, que en los más desarrollados como los europeos y estados Unidos (Hopper, Harrison, Janca y Sartorius, 2007).

Dentro de una variabilidad, el porcentaje de remisiones clínicas completas fue significativamente mayor en los países menos desarrollados (37%) que en los más desarrollados (15%). es decir, más del doble de los pacientes de esquizofrenia en los países menos desarrollados (en relación con los más desarrollados) presenta una remisión completa a largo plazo. Asimismo, los pacientes en los países menos desarrollados experimentaron significativamente períodos más largos de un funcionamiento sin problemas en la comunidad, aunque solamente el 16% de ellos estaba tomando medicación antipsicótica, en comparación con el 61% en los países desarrollados (Hopper et al., 2007).

esta aparente paradoja se entiende al considerar que la esquizofrenia en los países menos desarrollados no supone una pérdida de los papeles sociales y, en su lugar, la entrada en la «carrera psiquiátrica». esto ocurre más fácilmente en los países más desarrollados, donde el joven que debuta con una incipiente esquizofrenia tiene más probabilidades de abandonar sus papeles sociales (estudios, trabajo) y, en su lugar, de entrar en el papel de paciente crónico (ingreso hospitalario, medicación, etc.). Ciertas características de las sociedades tradicionales como el apoyo social, el medio familiar, la pertenencia al grupo, la normal aceptación y tolerancia de la persona enferma, así como su menor estigma, parecen ser factores preventivos y curativos, más eficaces que la propia medicación (Lin y Kleinman, 1988).

esta situación actual de los países en desarrollo es comparable con la situación de pérdida de estructuras sociales y familiares en la transformación de la sociedad pre-moderna en moderna (Cooper y Sartorius, 1977). Por consiguiente, la gran división no es seguramente entre países menos desarrollados o en desarrollo respecto de desarrollados, sino entre formas de vida. Para el caso, estas distintas formas de vida se pueden concretar en la distinción entre sociedad comunitaria y sociedad de individuos, ya introducida a propósito de la transformación de la sociedad comunitaria tradicional en la moderna sociedad de los individuos. Los países en vías de desarrollo pueden estar en la transición de la forma de vida tradicional consistente en sociedades comunitarias, hacia una forma de vida moderna, tendente a una sociedad de individuos, debido al proceso de globalización. La destrucción de estructuras comunitarias tradicionales, junto con la medicalización de las crisis psicóticas, van a contribuir probablemente y de una forma paradójica a una esquizofrenia más desarrollada y de peor pronóstico, como la nuestra (Waters, 2010). De momento, está el peor pronóstico de la esquizofrenia en los países más desarrollados.

La alta incidencia de esquizofrenia entre los emigrantes

Una alta tasa de esquizofrenia se ha encontrado repetidamente en los últimos veinte años entre inmigrantes en una variedad de ciudades europeas, procedentes de diversos países. el fenómeno resultó llamativo cuando se observó por primera vez entre los inmigrantes afrocaribeños en Londres, pero se ha reconocido también en otros países como Holanda y Dinamarca, con procedencias de las Antillas holandesas, Surinam, Marruecos y de otros lugares. el hallazgo es robusto y consistente y no depende de artefactos metodológicos, según los estudios han sido repetidos y mejorados y las revisiones son cada vez más exigentes (Coid, Kirkbride, Barker, Cowden, Stamps et al., 2008; Morgan y Hutchinson, 2010a).

Sin embargo, no todos los inmigrantes en europa tienen altas tasas de esquizofrenia. Así, por ejemplo, es más baja entre emigrantes asiáticos en Londres (Fearon, Kirkbride, Morgan, Dazzan, Morgan et al,. 2006).

Además de la tragedia de salud pública que implica, esta alta tasa de esquizofrenia implica todo un desafío para la psiquiatría, concerniente a la naturaleza de la esquizofrenia, su etiología, tratamiento y estatus científico. el fenómeno, que sin duda desborda las socorridas explicaciones genéticas y neurobiológicas, requiere

de una explicación en términos sociales. Así, se ha propuesto un modelo socioevolutivo que integra causas sociales, psicológicas y neurobiológicas, por este orden. el modelo socioevolutivo surge en relación con la abundante y robusta evidencia que muestra la vinculación ya no solo de la emigración, sino también la urbanidad, el trauma infantil y la adversidad social a lo largo de la vida con el comienzo de la psicosis (Morgan y Hutchinson, 2010b).

De acuerdo con el modelo socioevolutivo, las alteraciones cerebrales asociadas a la esquizofrenia se pueden entender al hilo de las experiencias personales, como consecuencia de ellas y no, necesariamente, como su presunta causa. A modo ilustrativo, permítase el conocido caso del hipocampo aumentado de los taxistas de Londres. Tal alteración del hipocampo no es, ciertamente, la causa, sino la consecuencia de ser taxista, conforme esta actividad profesional hace que se activen áreas cerebrales relacionadas con la memoria espacial, como es el caso del hipocampo. Algo similar puede estar ocurriendo en relación con los avatares de la vida que llevan a la esquizofrenia, tanto en emigrantes como en personas sometidas a otras condiciones. en esta perspectiva, las posibles alteraciones del cerebro están más bien para ser explicadas que para tomarlas como explicación (Pérez Álvarez, 2011b).

De ahí que no sea lo mismo empezar por el cerebro o por la persona para entender lo que le pasa a la gente. empezar por el cerebro suele terminar por dejar de lado las verdaderas condiciones de las que dependen las experiencias humanas, como la esquizofrenia, incluyendo las posibles alteraciones cerebrales. Al priorizar el cerebro se podría pensar erróneamente que el hipocampo aumentado es la causa de ser taxista. este error, que no se da en el caso de los taxistas, se puede estar cometiendo, sin embargo, en relación con la esquizofrenia.

¿Qué hay de la menor incidencia de esquizofrenia observada entre emigrantes asiáticos y turcos? Probablemente, tiene que ver con que su sistema de emigración incorpora la familia y costumbres allí donde van. Si se toma la cultura en serio, como es hora de hacer, este tipo de cosas (sistemas de emigración, instalación social, formas de vida, etc.) son las que hay que investigar antes de los genes, los alelos cromosomáticos o las migraciones neuronales.

La leyenda genética de la esquizofrenia

A pesar de la leyenda genética de la esquizofrenia, que habla de un 80% de heredabilidad, de una concordancia del 40-50% entre gemelos monocigóticos y de una prevalencia del 1% a lo largo del mundo (Keshavan et al., 2011; van Os y Kapur, 2009), lo cierto es que los estudios en que se basa (epidemiológicos, familiares, con gemelos y con adopciones) no aclaran nada en orden a identificar las pretendidas causas genéticas, conforme los genes y el ambiente parecen constituir una intrincada interacción (Leo, 2003; Pérez-Álvarez, 2011a). este empeño en buscar el gen de… es inapropiado para los trastornos psiquiátricos (Kendler, 2005) y, de hecho, está «dejando en blanco» hasta la investigación más ambiciosa de la genética de la esquizofrenia (Hamilton, 2008; Sanders, Duan, Levinson, Shi, He et al., 2008).

La búsqueda del gen de, para el caso de la esquizofrenia, está mal enfocada porque, aparte de que no es función de los genes tener codificados trastornos, ni nada parecido, supone una causa proximal entre gen y fenotipo, como si, por así decir, hubiera una única pieza de la que dependiera, sea por caso, el vuelo de un avión. «Un jumbo contiene tantas piezas como genes hay en el genoma humano. Si alguien fuera al fuselaje y quitara un trozo

MARINO PéRez-ÁLvARez

de cable que conecta la cabina con los «flaps» de las alas, el avión no podría despegar. ¿es esta pieza un cable de volar?» (Kendler, 2005, p. 1249). La citada investigación se propuso examinar si polimorfismos nucleótidos simples, en 14 genes candidatos, sobre una amplia muestra, estaban asociados a la esquizofrenia (Sanders et al., 2008). «Con estas fortalezas —genes candidatos apropiados, una amplia y rigurosa muestra fenotípica y un conjunto denso de polimorfismos— ¿qué encuentran los autores? encuentran que ninguno de los polimorfismos estaba asociado con el fenotipo esquizofrenia en un umbral razonable para la significación estadística» (Hamilton, 2008, p. 421; Sanders et al., 2008, p. 504).

este modelo genético lineal, en vista de su fracaso en encontrar los ansiados genes de la esquizofrenia, debe dejar paso no ya meramente al socorrido modelo interactivo gen-ambiente (G 3 A), sino a una decidida perspectiva epigenética, valga decir, más allá de la genética. el modelo interactivo no deja de ser lineal en la medida en que sigue partiendo de un origen genético de la esquizofrenia que es activada por factores sociales (vulnerabilidad-estrés). Este modelo asume un papel «causal» para el ambiente pero donde la posibilidad última del trastorno depende del genotipo (van Os y Poulton, 2009), con lo que estamos en las mismas. Por el contrario, la perspectiva epigenética puede arrojar nueva luz sobre los numerosos e incomprendidos hallazgos de los estudios ambientales de la esquizofrenia (Oh y Petronis, 2008), entre ellos los relativos a los emigrantes (Morgan y Hutchinson, 2010a). La epigenética estudia cambios en la expresión genética, potencialmente heredables sin, por ello, implicar cambios en la secuencia del ADN, que son debidos a factores pre-, peri- y post-natales, incluyendo experiencias sociales. Los cambios epigenéticos cuentan con mecanismos que ya se van conociendo como la metilación del ADN y la modificación de histonas, por los que experiencias psicológicas y factores sociales se podrían integrar en el genoma, con efectos en sucesivas respuestas hormonales, neuronales y conductuales (Duddley, Li, Kobor, Kippin y Bredy, 2010; Hochberg, Feil, Constancia, Fraga, Junien et al., 2011; Weaver, 2011).

La epigenética ofrece un nuevo paisaje para el entendimiento de la intrincada relación entre el genoma y el ambiente. Así, por ejemplo, se concibe ahora que la expresión genética y la función genómica puedan estar reguladas en respuesta a cambios en las condiciones de vida, experiencias y comportamientos, tales como interacciones tempranas, adversidades sociales, traumas, migración, derrota social, etc., de conocida asociación con la esquizofrenia (Morgan y Hutchinson, 2010b). Aunque la epigenética no deja de hacer atractiva la hipótesis molecular centrada en mecanismos (Roth, Lubin, Sodhi y Kleinman, 2009), su mejor consideración lleva, por así decir, a la hipótesis molar que abarca el desarrollo ontogenético en su conjunto (Robert, 2000), en la línea del modelo socioevolutivo introducido anteriormente (Morgan y Hutchinson, 2010b).

el giro epigenético tiene importantes implicaciones epistemológicas para las biociencias (Nicolosi y Ruivenkamp, 2011), empezando por resolver y disolver reductos del dualismo como son la propia distinción gen-ambiente, genotipo-fenotipo y patogenia-patoplastia, así como la sempiterna división naturaleza-cultura. Los genes como «programas» y el DNA como «información» representan una versión contemporánea de la idea tradicional del homúnculo y del preformismo, para el caso, la forma —«código», «programa», «instrucción»—que se materializa o sustancia en el cuerpo o fenotipo. el giro epigenético permite un doble paso: primero de la idea de genoma aislado a la idea de sus relaciones con todo el organismo (no tanto la idea de desarrollo —despliegue— de un pre-programa como la de co-transformación con-constructiva) y segundo del organismo autodesplegado a sus interdependencias con el ambiente consistentes en continuos reajustes epigenómicos al hilo de las circunstancias. De esta manera, el par gen-ambiente (forma-sustancia) mejor se reconsidera en términos de organismo ambiente. en la perspectiva epigenética, el organismo y para el caso humano la persona juegan un papel activo, con efectos en el ambiente y en el propio genoma, a través del sistema nervioso, hormonal, etc. Paradójica e irónicamente, la genética termina por revelar el papel decisivo de la conducta y del ambiente en la conformación del individuo, incluyendo el epigenoma y el cerebro. La plasticidad epigenómica se ha de poner a la par de la plasticidad cerebral.

La química interpersonal en la terapia de la esquizofrenia

Como dijo un paciente de esquizofrenia, se habla mucho de química, pero la química que más me ha ayudado a mí fue la que tuve con mi psicoterapeuta. Sin embargo, como es sabido, el tratamiento de elección para la esquizofrenia es la medicación llamada «antipsicótica». el tratamiento psicológico está plenamente reconocido, pero como adjunto a la medicación. Dentro de que difícilmente se puede prescindir de ella, la medicación antipsicótica presenta tres problemas para ser el tratamiento de elección:

1) es meramente sintomática, de manera que deja fuera las circunstancias que han llevado a la crisis, por lo común, de un adolescente. La experiencia que tienen los pacientes de la medicación es de indiferencia ante los síntomas, y ante todo lo demás, no precisamente una experiencia de recuperación del sentido del yo y del normal contacto con la realidad.

2) el comienzo por la medicación puede «marcar» el destino de enfermo crónico. La medicación se convierte en el tema de las siguientes visitas, para mantenerla, subirla, bajarla, cambiarla, etc., lo que se llama «escuchar al fármaco», en vez de propiamente a la persona. Acaso esto tenga que ver con el peor pronóstico en los países más desarrollados, donde la medicación no suele faltar.

3) La medicación impide llevar una auténtica terapia psicológica. el estado de indiferencia ante los síntomas impide terapias psicológicas que tratan de explorar, confrontar y entender las experiencias psicóticas. Asimismo, el objetivo de la psicoterapia no es necesariamente eliminar los síntomas, sino cambiar la relación con ellos y desarrollar una compresión de su sentido (Pérez-Álvarez, García-Montes, Perona-Garcelán y vallina-Fernández, 2008).

Mientras que en el contexto de la medicación, como tratamiento de elección, la terapia psicológica está prácticamente impedida, en el contexto de la terapia psicológica, empezando por ella, la medicación queda en lo que vale, como alivio de los síntomas, cuando sea necesario, puesto que no siempre lo llega a ser. Se pueden poner a este respecto, como ejemplos, el paradigma Soteria y el modelo finlandés. el paradigma Soteria «es al menos tan efectivo como el tratamiento tradicional con base en el hospital, todo ello sin el uso de medicación antipsicótica como primer tratamiento».

Así, en un seguimiento de dos años, mientras que el 97% de los pacientes que siguieron el tratamiento tradicional estaban tomando medicación a dosis estándar, el porcentaje de pacientes Soteria que la recibían era del 57% y a menos de mitad de dosis (Calton, Ferriter, Huband y Spandler, 2008, pp. 186-187). el modelo finlandés para el tratamiento precoz de la esquizofrenia muestra también que la medicación no es indispensable y aun en su ausencia los efectos pueden ser mejores (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Räkköläinen, 2002/2009). en el grupo de psicoterapia sin-medicación, un 42% de los pacientes no recibieron neurolépticos en absoluto durante el período de seguimiento de dos años, incluida la fase inicial, mientras que la cifra de pacientes correspondiente al grupo con medicación estándar que lograron prescindir de ella era del 6%. el grupo de no medicación presenta menos hospitalizaciones en dos años, menos síntomas psicóticos y otras mejoras de salud general. Con todo, el hallazgo más sobresaliente fue la presencia triple de síntomas psicóticos en el grupo de medicación estándar en comparación con el grupo sin medicación (Alanen et al., 2002/2009, p. 451).

Sería de esperar una nueva vida para la psicoterapia de la esquizofrenia en la perspectiva fenomenológica y psicológica que se ha propuesto aquí. esta psicoterapia se centra en la persona, en la relación interpersonal, en el entendimiento de las experiencias en el contexto biográfico, en la recuperación del sentido del yo y en devolver a la persona al horizonte de la vida y, así, salir del entrampamiento de la esquizofrenia, sin prometer «un jardín de rosas» (Pérez-Álvarez, García-Montes, vallina-Fernández, Perona-Garcelán y Cuevas-Yust, 2011). Las posibilidades de la terapia psicológica de la esquizofrenia tienen su base en la simple pero profunda idea de que la gente que ha sido diagnosticada de esquizofrenia son personas y siguen siéndolo.

Las siete razones presentadas, más que meros hechos, permiten reclamar la perspectiva de la persona en el entendimiento de la esquizofrenia, conocida la incertidumbre y confusión a la que está llevando el rampante enfoque neurobiológico. La perspectiva propuesta incorpora en su justa medida la indudable implicación neurobiológica, por ejemplo, dentro de un modelo socioevolutivo de la esquizofrenia.

Agradecimiento

este trabajo se ha realizado en el marco del Proyecto financiado

por el Ministerio de educación (PSI2009-09453).