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sábado, 26 de mayo de 2012

John Read, psicólogo especialista en abusos sexuales y psicosis


Victor-M Amela, Ima Sanchís, Lluís Amiguet

"Si oyes voces y ves visiones..., ¡no estás mal de la cabeza!"

26/05/2012 - 00:00
Foto: Kim Manresa
Tengo 60 años. Nací en Londres y vivo en Nueva Zelanda. Soy psicólogo clínico. Estoy casado y tengo dos hijos, de 18 y 23 años. Soy socialista. No tengo creencias religiosas. A las conductas infrecuentes en el seno de una cultura las llamamos 'locura': son sólo un mensaje.


¿Locura... o sentido?
John Read superó el trauma psicológico de una familia disfuncional y un abuso sexual en la infancia. Sus vivencias y su curiosidad le llevaron a investigar la psique humana y a estudiar eso que llamamos locura. Read ha concluido que lo mejor es tratar amorosamente a pacientes a los que hemos etiquetado como psicóticos y esquizofrénicos. Y lo argumenta en libros como Modelos de locura o El sentido de la locura (Herder). Read me pondera el trabajo en España del doctor Jorge Tizón y su equipo de atención precoz a pacientes en riesgo de psicosis (con el patronazgo de la Fundació Llegat Roca i Pi) y me anima a visitar InterVoiceOnline.org. Este Read me ha parecido muy cuerdo.

Qué es la locura?
El término para definir comportamientos inusuales en el seno de una cultura.

¿La locura... es cultural?
¡Claro! Conozco a fondo la cultura maorí, y sé que en esa cultura no es síntoma de locura oír voces.

¿No?
Aprenden desde niños que eso encaja en la normalidad..., ¡y nadie se asusta! Nadie cree que uno esté loco sólo por oír voces...

Aquí sí, aquí te llevan al médico...
Allí entienden que es un ancestro que acude a ayudarte. Lo agradeces..., ¡y a otra cosa!

Pues si yo oigo voces, ¡sí me espantaré!
Porque te han enseñado que eso es estar mal de la cabeza, enfermo, y te internarán, tratarán...: vives con ese relato miedoso.

Oír voces, entonces, ¿no es patológico?
Para la especie humana, no es nada raro oír voces y ver visiones: ¡es parte de nuestra naturaleza! El 15% de la gente oye voces.

No sabía esto, explíquemelo...
Mire, el 80% de las personas mayores de 60 años que ha perdido a su pareja o a algún ser muy querido... ¡lo oirá o lo verá en algún momento durante el primer año de duelo!

¡¿Tantas personas?!
Pero preferimos no comentarlo con nadie...

¿Le ha pasado a usted?
Un buen amigo mío se mató en accidente de coche... Lo lamenté tanto... Al día siguiente se me apareció, vino a despedirse de mí...

¿Hay explicación científica?
Lo primero es aceptar el hecho sin problematizarlo, pues lo que ayuda no es saber cómo sucede, ¡sino dilucidar qué significa!

¿Y qué significa?
¡Es un mensaje a encajar en la biografía de quien lo vive! Pero el psiquiatra, en vez de escuchar al paciente..., ¡lo dopa! Debería ver cómo encaja el mensaje en su relato vital.

¿Lo llamamos locura... y es un mensaje?
Sí. El psiquiatra debe lograr, con humildad, sensibilidad y paciencia, que el paciente se convierta en autor del relato de su vida...

¿Y no lo hacen así los psiquiatras?
En España, los profesores universitarios de psiquiatría ¡cobran de la industria farmacéutica! En estas condiciones..., me daría vergüenza ser psiquiatra en España.

¿En el resto del mundo no es así?
También en Estados Unidos... Y me abochorna que dilapidemos fortunas buscando el gen de la locura, de la esquizofrenia: ¡no existe! No hay raíz biológica de la locura.

¿Dónde debemos buscar, pues?
En el propio relato del paciente, insisto. Darle drogas antipsicóticas... ¡sí es una locura!

¿Tan contraproducentes son?
Perjudican más que benefician, por lo que deberían prohibirse. ¡Acortan diez años la vida del paciente así medicado!

¿En qué casos sí benefician?
Sólo para tranquilizar al paciente durante una crisis: eso es sólo un tercio de los casos.

¿Aconsejaría a los pacientes abandonar ahora mismo los antipsicóticos?
¡Que nadie deje a solas la medicación! Es arriesgado. Dialogad con el psiquiatra y pedidle ayuda para contactar con grupos de terapias mentales sin fármacos, que los hay.

¿Cómo trata usted a sus pacientes?
Un caso: uno llevaba treinta años medicándose porque se sentía observado y espiado y quería convertirse en mujer. Me bastaron seis meses conversando con él para entrar en su lógica y ayudarle a mejorar.

¿Conclusión?
La buena calidad de la relación terapeuta-paciente es lo más curativo que hay. ¡No existe mejor medicina!

¿Algún consejo para el terapeuta?
Escucha al paciente con paciencia, sin hacerle sentir enfermo mental y sin juzgarle.

¿Alguna otra evidencia científica sobre lo que llamamos locura y su tratamiento?
En países africanos, es la propia locura la que cura: los chamanes provocan brotes psicóticos con drogas, con fines curativos...

¿Con qué resultados?
El dato científico es que dos tercios de los psicóticos se recuperan en África. Aquí sólo recuperamos a un tercio. ¡Aprendamos!

¿Qué le llevó a aprender psicología?
La necesidad de entenderme a mí mismo.

¿Qué le pasaba?
De los 11 a los 13 años fui víctima de abusos sexuales por parte del director de mi colegio. No entendía qué estaba pasando y me vengué del mundo suspendiéndolo todo...

¿Qué efectos tiene un abuso?
Si no se repara, es un trauma psíquico que puede derivar en psicosis y esquizofrenia.

¿Es muy frecuente el abuso sexual?
En Occidente, el 20% de las niñas y el 15% de los niños padecen abusos sexuales...

¿Con efectos iguales en niños y niñas?
La niña se aislará de otros niños. El niño abusará psicológicamente de otros niños.

¿Cómo debemos actuar ante un abuso?
Hay que alejar al abusador. Y preguntar al niño y escucharle. Y hacerle entender que él no ha actuado mal. Y ayudar a los progenitores inocentes. ¡Y dar mucho cariño y amor al niño! Si se hace así, se repondrá.

¿Puede pasarle algo peor a un niño?
También es muy traumático chillarle y reñirle y abroncarle continuamente..., y tanto peor cuanto más joven, porque se dañan más los reguladores neuronales del estrés.

¿Con qué consecuencias?
Tú dile al niño continuamente que es muy malo o un desastre... y será fiel a este relato, porque los niños creen íntimamente a sus padres. Y será malo y será un desastre. Y psicótico, depresivo... y eventual suicida.

miércoles, 23 de mayo de 2012

Divagando que es gerundio


Me dijeron hace mucho tiempo que la vida es ese pequeño transito en el que creemos tener el control de nuestros actos, cuando ni siquiera podemos controlar el mando a distancia del televisor -sobre todo si estamos casados, y muchos más si se tiene hijos. Vivir es aprender a controlar y a controlarse desde pequeños, desde que controlamos nuestros esfinters y más tarde nuestras pataletas. Vivir parece que sea precisamente un constante ejercicio de aprendizaje de nuestros actos y del de los demás, manejándonos como podemos, adaptándonos a los diferentes entornos, perfeccionando distintos registros como un buen actor a las circunstancias que nos asaltan y donde lo dificil es elegir. Pero me pregunto si realmente llegamos a tener el control de la situación como se suele decir. Si se puede tener llegar a tener esa cuota de libertad y de autoconocimiento como para desprenderse de los apegos y de otras ataduras. ¿Y si uno lo logra? ¿No estará en realidad desprendiendose de una necesaria cuota de incertidumbre y de realidad? ¿No estará viviendo en un delirio de autosuficiencia?

Para mi el ser humano es un ser social, por naturaleza y a la vez por necesidad de supervivencia. Es más hoy en día, se está recuperando parte de la teoría de Darwin que durante mucho tiempo se había borrado por oscuros intereses. Me refiero a la parte en la que afirma que el verdadero motor de la evolución de la raza humana ha sido el amor. Cuando habla de amor entiendo que se refiere al sentimiento y a todos los mecanismos que lo hacen posible en comunidad: empatía, asertividad, comunicación, solidaridad, etcétera.

Esto me choca con lo que JohnnyBenitez me decía hace poco por teléfono al respecto de la serie The Wire (de la cual no he visto ni un capítulo). El bueno de Johnny me explicaba que las filiaciones, las relaciones de poder, base estructural en las relaciones de los personajes de dicha serie a nivel microsocial y macrosocial es lo que verdaderamente mueve el mundo. Vamos, que el mundo funciona así.

Así que me hallo ante una teoría de las relaciones muy optimista y luego otra que afirman que es la cruda realidad. Seguramente serán compatibles. Como dos cuerdas que estiran del sujeto humano, como dos fuerzas contrapuestas que nos sacuden a un lado y a otro en un vaivén constante. Heráclito ya hablaba de esto en la Grecia clásica, Freud y sus pulsiones lo trajeron al candelero del pensamiento contemporáneo. Y yo, insignificante de mi, como tantas personas, me veo sacudido por ellas dificultando mi poder de elección.



El control es una herramienta ilusoria en mi opinión, una entelequia fruto de un deseo de seguridad que se genera como mecanismo de defensa ante un entorno hostil. Alcanzada una cota de bienestar, alcanzada una meta en la vida, lo difícil es mantenerla. Y casi diría como la buena de Carmen Martín Gaite, que ya puestos y tal y como están las cosas, lo raro es vivir. 

Esto me lleva a John Lennon y su la vida es aquello que pasa mientras hacemos planes. Hacer planes es una forma de poner coto a nuestros deseos, de encauzarlos y conducirlos hacia un fin. Pero como la voracidad de nuestros deseos puede no tener fin, y más en una sociedad como la nuestra de escaparates y consumo exacerbado, donde se vive para trabajar y se trabaja para consumir, parece que la gente, la sociedad haya perdido el norte y sólo desde hace poco, y a causa de la necesidad y las carencias de una crisis implacable se empiece a articular un movimiento rizomatico y horizontal -como corresponde al pueblo- que reclama el control de sus propias vidas, hipotecadas desde hace mucho por el sistema capitalista, en forma de derechos inalienables.

Llegados a este punto me encuentro en una encrucijada, de nuevo esas fuerzas y esas energías, o quizás simplemente una gran carga de ignorancia. Porque a alguien que como yo obtiene tanto placer al creer que tiene el control de una situación, darse cuenta de que ese control es más falso que una fotocopia en blanco y negro de un billete de seis euros, no es que nos guste. Pero que se le va a hacer... Es lo que hay!

La vida humana se me antoja frágil, tremendamente frágil, se reduce a un viaje hacia la nada, donde lo único interesante está en el viaje en si mismo, en cada paso, en el como se hicieron cada uno de los pasos, en lo que se vio, en los parajes en los estuvimos, en la elección de los elementos de esa escenografía en la que estamos de paso y en la que nos intentamos mover lo mejor que sabemos, dejándose estirar más por una cuerda o por la otra. Lo demás son fantasías más o menos aceptadas socialmente. Discursos que intentar parchear en el enorme vacío que somos y que nos crean la ilusoria creencia de que sabemos que pasa y que tenemos un control que enrealidad nunca hemos tenido en nuestras manos, sólo hemos creído que lo teníamos. Los que intentamos ser escritores sabemos mucho de eso, de crear fantasías, de jugar a ser dios, hasta el punto en que los mejores en algún momento consiguen que una fantasía sea más real que la propia realidad. Y sino más real, al menos, sí mas verdadera.

Un abrazo cibernikosianos.

martes, 22 de mayo de 2012

Sobre las Vivencias de Profesionales Psi y sus Aportes. Confesiones de Rodrigo, un nuevo amigo.


Sobre las Vivencias de Profesionales Psi y sus Aportes

<<Un modelo es importante, siempre que permita hacerse el propio>> 
Carlos Castilla del Pino.

<< Los intelectuales debemos mantener un escepticismo crítico ante cualquier forma de poder>> 
Ronald D. Laing.

Hace muchos años un profesional afincado en Zaragoza me dijo: 
<<la elección de la profesión es por algo>>.


Yo era un muchacho desorientado que venía de estudiar Químicas por satisfacer el deseo de mis padres, esto es, que yo perteneciera a los hombres de ciencia. Mis padres son médicos orgánicos y estandarizados en los postulados de la medicina basada en la evidencia, también en relación a la salud mental.

Antes de comenzar la Licenciatura de Psicología había leído libros de literatura, filosofía y psicología. Recuerdo a Herman Hesse, James Joyce, Franz Kaffka, Ernest Hemingway (me fascinó Por quién doblan las campanas), Virginia Woolf, William Shakespeare; Nietzsche y Marx, como fenómenos críticos y, por otro lado, Pavlov, Skinner, Goleman y otros representantes de la ciencia basada en la evidencia. A Freud me lo habían pintado como una especie de gurú chiflado, con todo el respeto a los gurús, esta idea de Freud es un legado social transmitido por la ciencia. Cuando reposaba, escribía y reflexionaba en el Monasterio de Piedra, Ronald D. Laing dijo: <<La ciencia ha destruido el mundo>>. Mi impresión era de desapego, tal vez mi sensación general también lo fuese. Recuerdo que acudía por obligación de mis superiores, esto es, mis padres, a las clases de Químicas. Entre tanto me presenté por un amigo a un examen de Estadística y empecé a introducirme en los Manuales de la Licenciatura de Psicología. Recuerdo leer absolutamente fascinado, con una voracidad insaciable. Aquello era algo relacionado con lo que andaba buscando. Comprender lo que había vivido, lo que estaba viviendo. No obstante, esos libros de Psicología General eran algo huecos. 
 
Comencé a estudiar con mucho interés, dedicación y pasión. Recuerdo que tenía una vaga sensación de extrañeza con respecto a mí mismo y trataba de encontrar el Santo Grial, a lo Indiana Jones, a través de esas lecturas. Como me había señalado aquel profesional. Recuerdo que disfruté especialmente estudiando Sociología; fue una de las asignaturas en que saqué matrícula, aunque el único efecto que obtuve fue ahorrar a mis padres un dinero. No tuve elogios ni muestras de afecto. Debía satisfacer el narcisismo de mis padres. Claro, que en aquella época no podía dar nombre, ni significado, a esa vivencia de vacío. 
 
Al mismo tiempo, comencé haciendo prácticas con un psicólogo conductista, experto en adicciones. Dedicaba muchas horas, muchísimas más de las necesarias. Allí, tuve la oportunidad de presenciar como co-terapeuta sesiones de psicología conductista. Todo se basaba en la modificación de conducta y en el empleo de cuestionarios diagnósticos que yo debía corregir e interpretar. Así estuve cuatro años. Dormía poco, tenía que estudiar. Sentía mucha presión y ese psicólogo me enseñó algunas cosas importantes. Sin embargo, el enfoque que él proponía me pareció, más tarde, vacío, algo que no conectaba de una forma significativa con la persona. Es una forma de mercadotecnia de la Psicología. Debería estar contento de haber tenido esa oportunidad que me abrió puertas a estudiar libros de Psiquiatría, visualizar grabaciones de sesiones (recuerdo que entonces me impactó una persona con un Trastorno de Identidad Disociativo). Conocí a más psiquiatras, a psicólogos que practicaban la hipnosis y a un numeroso grupo de profesionales con los que alguna vez comí. Sentía que estaba compartiendo mesa con personas muy importantes.

Me apuntaba a más asignaturas de las que pertenecían al curso, porque iba con ciertas urgencias. Mi propósito era acabar cuanto antes la carrera y marcharme de casa. Como muchos jóvenes, pero probablemente con una motivación añadida de carácter imperioso.

Tuve un episodio desafortunado en lo emocional que me hizo perder un curso, aunque acabé terminando en los años estandarizados. Ese episodio me llevó a conocer a un psicoanalista, derivado por el profesional del hospital donde estuve ingresado siete días con sus siete noches. En el informe de alta me daban por desahuciado y me derivaban a ese profesional psicoanalista porque era la única terapia que podía tolerar. Salí en un estado algo lamentable y me recibió esa persona. Fue un auténtico tormento. Aprendí mucho, fue una experiencia enriquecedora, transformadora, radicalmente virulenta. Ahora soy amigo de aquel psiquiatra que entonces yo veía como un monstruo. 
 
Los profesionales que me habían atendido hasta entonces eran todos psiquiatras, porque mis padres pensaban que los psicólogos no saben tanto. Bien, dado el modelo psiquiátrico español, pueden imaginar que el tratamiento no fue precisamente psicoterápico sino “pastillero”. Por poner un ejemplo paradigmático del establishment puedo citar a Enrique Rojas, camarada del Opus Dei y escritor de refritos de autoayuda, pobre de mí, he leído un par de ellos. El que yo elegí daba buena cuenta de mi situación: se titulaba ¿Quién eres?. El segundo me lo regaló años después una médico que estaba satisfecha con el trabajo que yo estaba desarrollando con las personas que me derivaba para psicoterapia. Éste segundo libro es relativamente reciente: Adiós, Depresión
 
Entretanto, trabajé en lo que se suele llamar desafortunadamente reformatorio. Lo compatibilizaba con mis primeros pasos en la profesión y aprendí mucho de los chavales. No obstante, no estaba cómodo en ese formato carcelario, porque entonces ya tenía formación psicoanalítica y vocación humanista. Recuerdo que un día dije a uno de los más brillantes profesionales del centro: <<Si me leo el libro de Foucault: Vigilar y Castigar, me marcho de aquí>>. Me acabé marchando, no encajaba. Y no había leído el libro en ese momento, solo lo empecé, fue suficiente. Para colmo, recuerdo a una entrañable paciente que me dijo: <<se te ve muy cansado>>. Esto fue un signo más que me estimuló más a marcharme y centrarme en mi verdadera vocación: atender a personas, no medicarlas hasta las cejas y encerrarlas. Para ser justo, también se hacían cosas muy hermosas. Todavía le pongo a mi mujer en el coche un disco que un muchacho gitano grabó en el centro con unos profesores de música. Gritaremos Libertad, cantaba ese chaval de padre heroinómano.

Posteriormente, tras mi pasada y metabolizada Metamorfosis, a lo Gregorio Samsa, trabajaba siguiendo los postulados psicoanalíticos técnicos de Etchegoyen, Bleger y la inspiración de Sigmund Freud, Melanie Klein, Anna Freud, Donald Winnicott, John Bowlby, Paul Watzlawick, Gregory Bateson, Ronald D. Laing, Thomas Szasz, Otto Rank, Sándor Ferenczi y un largo etcétera. No obstante, sentí que algo no funcionaba. Estaba adoptando una doctrina que para mí, no era natural; no me sentía cómodo conmigo mismo, no me sentía auténtico. Recuerdo que escribí: <<El psicoanálisis es un falso self en beneficio del paciente>>.
Tras muchos años de análisis, rebeldía, tortas y besos, a partes iguales, me despedí de aquel terapeuta que acabó siendo un padre bueno y que me ayudó entre otras muchas cosas al Proceso de convertirse en Persona, como dice un texto fundamental de Carl Rogers, dicho en otros términos: una transformación del Self. También me despedí de una Institución Psicoanalítica. Mi formación había sido ecléctica o como prefiero denominar Integradora, con profesionales de Madrid y Zaragoza, de diferentes orientaciones.
Conocí a un nuevo psiquiatra (otra vez un psiquiatra, ya les iba cogiendo el punto). La experiencia con él se asentaba en los cimientos que habíamos construido mi anterior analista y yo. Esa base produjo un Nuevo Comienzo, feliz expresión que está indisolublemente unida al cambio en mi enfoque en la praxis. Ya no seguí un modelo, sino que creé el modelo a mi medida en función del paciente, como bien me indicó uno de mis supervisores, siendo auténtico, genuino y consecuente con mi personalidad y manera de entender la clínica y lo más importante, al ser humano. Deseché teorizaciones especulativas, imaginativas y decimonónicas para entender el psicoanálisis desde la sociedad actual. Esto me llevó a acercarme a la Psicoterapia de Maslow, el citado Rogers, a Fritz Perls, a Erich Fromm, al popular Bucay, quien me enseñó el valor narrativo y metafórico en psicoterapia, a Victor Frankl, a John Bowlby, a Boris Cyrulnik, a Mary Ainsworth y posteriormente, cuando ya estaba curado, surgió el movimiento de la psicología positiva de Martin Seligman. En realidad, hasta hace poco no ha trascendido y, cabe añadir, que no se le ha dado (todavía) la importancia de lo que transmite Seligman. El objetivo de la Psicoterapia Positiva es la curación, no paliar o contribuir a que la persona sea funcional estrictamente, sino ayudarle a que tenga una actitud optimista y a que conquiste el bienestar y la felicidad. La actitud optimista me sirvió para reinventarme y cambiar mi manera de trabajar. Matizaré que, también estaba influido del eclecticismo de mi terapeuta. Con eso que llaman ahora “neuronas espejo” o dicho de otra manera identificaciones cruzadas, seguí investigando con una emergente curiosidad: la conquista de la felicidad. La brillante Alejandra Pizarnik decía: <<Aun si digo sol y luna y estrella me refiero a cosas que me suceden. ¿Y qué deseaba yo? Deseaba un silencio perfecto. Por eso hablo>>.

Mi vivencia me llevó al análisis de las biografías de algunos profesionales que me llenan desde mi segunda transformación del Self. Luis Rojas Marcos es un hombre muy conocido y al que se le atribuye mucho prestigio y profesionalidad. Estuvo trabajando duro durante el atentado de las Torres Gemelas del 11-S y se ha hecho un hueco importante en Nueva York, como docente y clínico. Es un representante de la psicología positiva y un gran divulgador que escribe libros más bien de ensayo que de autoayuda. Eso a las editoriales no suele agradarles, mucha gente quiere recetas mágicas, como el after-shave que utilizo por las mañanas. Luis Rojas Marcos comenta en su libro La Autoestima sus primeras andanzas por la vida. Él fue un niño difícil, muy movido, inquieto, no se concentraba. Le expulsaron de varios colegios, sus padres ya no sabían qué hacer con él. Se sentía muy mal. Un buen día llegó a un colegio de niños rebotados y conoció a una profesora-tutora que le entendió y desde entonces encontró el camino con ese soporte afectivo fundamental para la resiliencia. A los 25 años se fue a Nueva York para estudiar e investigar acerca del nuevo concepto que le ayudó a dar sentido a sus experiencias infantiles: la Hiperactividad. A partir de ahí siguió trabajando duro, con gran inquietud intelectual y ganas de ayudar a sus pacientes. En el libro Convivir, explica que tuvo otra experiencia que le llevó a cambiar su manera de abordar la clínica. Se divorció y, al poco tiempo, se dio cuenta de que pasó de tener en su consulta una silla a tener dos. 
 
Martin Seligman, el padre de la psicología positiva que sentó las bases de su enfoque en su discurso como presidente de la Asociación de Psicólogos de Norteamérica en 1999, ha ido desarrollando sus tesis en base a su enfoque empírico. Él es el pionero del concepto de la Indefensión Aprendida, un modelo para entender la depresión que tiene que ver con que la persona deprimida se siente impotente, incapaz de escapar de la situación que está viviendo. Tras los experimentos con perros del Dr. Solomon y después de luchar contra el enfoque conductista gobernado por Skinner, cambió su orientación hacia la psicología aplicada. Dice que en ese laboratorio de Solomon había una atmósfera de tedio y hastío. Además no le gustaba experimentar con animales a los que se les daban descargas. En Aprenda Optimismo, leemos: <<Casi todos hemos pasado alguna vez por una depresión y sabemos cómo envenena nuestras vidas>>. Una grave enfermedad de su padre y la reacción emocional que le supuso, comenta en ese mismo texto, le llevó a estudiar la profesión, convertirse en psicólogo y encontrar una analogía entre lo que le pasó a su padre y lo que experimentaban esos pobres perros. Recomiendo la lectura de sus libros, en especial La Vida que Florece. Para los que prefieran algo más relacionado con la autoayuda, sin serlo stricto sensu, recomiendo leer Aprenda Optimismo, donde hay escalas para valorar la actitud optimista o pesimista, entre otras muchas cosas.

Victor Frankl estuvo en tres campos de concentración. Su libro fundamental es El hombre en busca de sentido, hace años publicado como Un psicólogo en un campo de concentración. Llegó a escribir un texto para una publicación de Freud, pero se dio cuenta de que no le gustaba demasiado el modelo del descubridor del Inconsciente, la importancia de la sexualidad y el trabajo. Erich Fromm (1900-1980) dice que Freud fue un mojigato que inventó una teoría en función de la sociedad victoriana a la que pertenecía y que si Freud viviera en la sociedad actual, no desarrollaría esas teorías. Victor Frankl entiende que la persona necesita dar un sentido, un significado a su vida y construir un proyecto existencial. Un organigrama de vida. Es el pionero de la Logoterapia.

Boris Cyrulnik también estuvo en un campo de concentración; allí perdió a toda su familia. A los 6 años pudo salir de ese lugar al que Freud llamó, en Más allá del principio del placer, <<Thanatos, la pulsión de muerte>>. En palabras de Erich Fromm, Adolf Hitler fue un <<narcisista maligno>>. Cyrulnik estuvo en orfanatos y casas de acogida hasta que una familia le adoptó, le dio cariño, apoyo, sostén emocional y, en definiiva, le nutrió de ese necesario aporte afectivo para poder resetearse, reinventarse y, lo que es más importante, tener una nueva oportunidad para Ser. Estudió Neurología, Psiquiatría y Psicoanálisis. Esa formación y vivencias le condujeron a popularizar y divulgar el concepto de resiliencia, una palabra tomada del campo de la Física, como ocurre con estrés. La resiliencia tiene que ver con la capacidad de la persona para recuperar y mejorar su yo original después de una vivencia traumática. Como ocurre con la pelota de tenis que cae al suelo y al tomarla en la mano tiene de nuevo su forma redonda.

John Bowlby es el revolucionario psicoanalista que inventó la Teoría del Apego, muy aceptada en la comunidad científica; algo que es poco frecuente cuando esa teoría viene de un psicoanalista. En su biografía explica que lo que le llevó a estudiar la importancia de los vínculos y pérdidas afectivas fueron sus vivencias infantiles. Veía a su madre solo una hora al día, fue criado por una institutriz y pronto le internaron en un colegio. A partir de ese momento luchó con el déficit que podemos entender de narcisismo, esto es, del natural aporte afectivo de unos padres hacia el niño para construir una buena autovaloración.
Mary Ainsworth, psicóloga estadounidense, tras su amargo divorcio y la depresión que, según su propio relato, le provocó esta ruptura; decidió en 1960 estudiar a fondo la reacción de niños de 2 años frente a la presencia y ausencia de sus madres mientras jugaban en una habitación. Casi una década más tarde llegó a la conclusión de que los pequeños podían clasificarse en tres grupos. Uno se comportaba siempre con seguridad y confianza; el segundo lo componían niños ansiosos, aprensivos y temerosos cuando las madres se iban y el tercero lo formaban los pequeños que jugaban por su cuenta y permanecían emocionalmente distanciados e impertérritos cuando las madres desaparecían. La forma de comportarse de los humanos depende de factores objetivos y subjetivos, conscientes e inconscientes. Las investigaciones posteriores a las de Ainsworth han encontrado muchas similitudes. En la actualidad se suelen distinguir cuatro grupos de adultos con respecto a sus estilos de relación: seguros, ansiosos, elusivos y desorganizados.
Carl Gustav Jung fue un paladín del Psicoanálisis, confidente, amigo y colega de Freud , pero con quien tuvo también desavenencias. Probablemente, por el narcisismo de Freud y la manera revolucionaria de pensar de Jung. Jung tuvo serios problemas emocionales, una vida un tanto caótica, con períodos de intensa depresión, e incluso de desintegración. Todo esto lo pueden leer más al detalle en su obra: Recuerdos, sueños, pensamientos.

Sándor Ferenczi fue denominado por Freud enfant terrible. Tras haber sido, como Jung, un colega que alimentaba el narcisismo de Freud, rompió con la línea que proponía el padre del Psicoanálisis y desarrolló una terapéutica y teorizaciones nada convencionales. Un ejemplo paradigmático sería el análisis mutuo. Con este concepto hablaba de la posibilidad de que el paciente analizase al analista durante el psicoanálisis. Esto rompía los moldes del encuadre psicoanalítico y todos los principios técnicos y teóricos. Fue acusado de loco por los adeptos a Freud.

Carlos Castilla del Pino fue coetáneo de López Ibor, el ilustre psiquiatra español del franquismo. Castilla del Pino fue denominado el psiquiatra rojo. Esto le llevó a Córdoba, donde desarrolló su clínica, sus teorías y formó a muchos psiquiatras y psicólogos. Probablemente es el mejor psiquiatra de la historia de España en cuanto a su producción teórica, técnica y literaria. Un hombre con un gran abanico de yoes, un hombre polifacético, versátil en el mundo de la ciencia. Todas sus obras son geniales. Desgraciadamente, alguna gente le conoce por el fracaso que tuvo como padre, por los suicidios y adicciones de algunos de sus hijos, con el estigma social que eso conlleva. Primero, ser rojo, luego, ser mal padre. Tal vez, Castilla del Pino fuera “esquizoide”, como tercer estigma. Dicen aquellos que le conocieron que <<se le notaba algo raro>>. Era esquivo con los hombres y más cercano con las mujeres. En su obra póstuma, Aflorismos, dice: <<la intimidad es opacidad>>. Son 844 aforismos relucientes y geniales que denotan su brillantez intelectual y donde se proyecta su personalidad. Allí, un lector avezado se dará cuenta de lo que expreso.
En conexión afectiva con este referente, tengo que citar unas palabras de Ronald D. Laing, en una entrevista al diario El País. En la entrevista le preguntaban sobre López Ibor en relación a un artículo que escribió contra los antipsiquiatras. Laing contestó: <<Me complace que un hombre como el doctor López Ibor desprecie lo que hacemos porque eso quiere decir que nuestras teorías no tienen nada que ver con lo que él practica con sus pacientes”. También dijo que él no es antipsiquiatra, que los antipsiquiatras son aquellos que drogan, dan descargas y encierran a sus pacientes. Ronald D. Laing colaboró con John Bowlby, Donald Winnicott y Charles Rycroft. Trabajó, entre otros lugares, en el Instituto Tavistock, hasta 1964. Desarrolló comunidades terapéuticas como el Kingsley Hall, donde las personas con esquizofrenia(s) desarrollaban una regresión para crecer de nuevo. Influenciado por la obra de Otto Rank, escribió El trauma del nacimiento. También publicó un libro con una paciente con esquizofrenia que él había curado llamada Mary Barnes. Laing dijo que <<los científicos han destruido al mundo>>. En otra entrevista del diario El País, del 1 de octubre de 1980, la periodista dice lo siguiente: <<Es difícil entrevistar a este hombre, que aparenta unos cincuenta años bien llevados y que no mira a los ojos cuando habla. Entre citas a Merleau-Ponty y Jacques Monod, comenta el objetivo de su nuevo libro: «El mundo de hoy necesita ser destruido en la teoría y en la práctica. En este momento estamos en posición de hacerlo totalmente, pues en la teoría ya ha sido destruido por los científicos. Mi libro trata fundamentalmente de las vivencias, del mundo de las auténticas vivencias que ha sido abolido por cifras y cantidades">>.
Eduardo H. Grecco es un terapeuta argentino muy prolífico que lleva más de veinte años estudiando la bipolaridad. Sus obras más significativas son las siguientes: La Bipolaridad como Don y Despertar el Don Bipolar. Cuando Grecco habla de la bipolaridad, lo hace en un sentido muy amplio. Por ejemplo, en Despertar el Don Bipolar, el subtítulo es Un camino hacia la curación de la inestabilidad emocional. Tras leer estas dos obras e investigar su pensamiento, creo que con bipolaridad se refiere también a trastornos relacionados con la oscilación como el Trastorno Límite o de Inestabilidad Emocional. Grecco especifica que la bipolaridad es un problema del carácter. Este profesional es bipolar. El Dr. José Luis Cabouli, en el prólogo al libro mencionado, dice: <<Cuando Eduardo afirma que sabe con el pensamiento, con el alma y con el cuerpo de qué habla, es verdad. Doy fe de que Eduardo ha descendido a lo más profundo de sus infiernos por sí mismo. Ha entrado en su propia oscuridad, ha abrazado la sombra y ha regresado a la luz rescatando su propia alma y conquistando su tesoro. Eduardo logró, finalmente, lo que Orfeo no pudo hacer con Eurídice>>.

Cuando estaba terminando este trabajo me acordé de Marsha Linehan: la creadora de la DBT para tratar el Trastorno Limítrofe. Lo que descubrí me reconfortó, como era de suponer, no soy ni mucho menos, el único. Los profesionales Psi comentan estas cosas, haciendo una intervención ferencziana. Cuando conocí y leí a Marsha Linehan me impactó el rigor, la seriedad, la forma involucrada con la que trataba estos casos. Ella, junto a otro genial terapeuta y teórico del Trastorno Borderline: Otto Kernberg, son conocidos por ser firmes, rigurosos en su técnica y al mismo tiempo cercanos y empáticos. Oírlos hablar es algo formidable para los profesionales de los Trastornos de Personalidad. Esto me hace recordar aquel profesional que veía como un monstruo. Me dijo que la mayoría de profesionales que trabajan tienen rasgos o trastornos de personalidad. Y, a su vez, esto se conecta con una de las primeras frases de este trabajo: << la elección de la profesión es por algo>>. 
 
Una paciente de Linehan, al observar ciertos signos familiares le preguntó sobre ello, Linehan dijo: <<¿Quiere saber si he sufrido?>>.
<<No, Marsha”, respondió la paciente, en un encuentro la primavera pasada. “Me refiero a si es una de nosotros. Como nosotros. Porque si lo es, nos daría a todos gran esperanza>>.
<<Eso lo hizo>>, dijo Linehan, de 68 años, quien hace poco contó su historia en público por primera vez ante un grupo de amigos, familiares y médicos en el Institute of Living de la clínica Hartford, donde la trataron originalmente por retraimiento social extremo a la edad de 17 años. <<Tantas personas me han pedido que hable y sólo pensé: bueno, tengo que hacerlo. Se los debo. No puedo morir como una cobarde>>.
Nadie sabe lo que se puede encontrar cuando comienza un proceso de búsqueda y crecimiento personal. Estas palabras de Linehan resultan esperanzadoras, tal y como pensó aquella paciente de Linehan.


Estos ejemplos, solo unos pocos de los muchos que podrían mencionarse, representan de manera clara la conexión entre biografía y desarrollo de la persona; sus motivaciones y lo conocido por todos como autoestima, desarrollo del autoconcepto, identidad, mismidad (condición de ser uno mismo) y creaciones teóricas y orientación clínica en el profesional de la salud psi. Estos pensamientos son herederos de lo que Castilla del Pino enseñó a los terapeutas españoles en una época donde no se daba importancia al sujeto. Para Castilla del Pino, la única forma de comprender al sujeto es inscribirlo dentro de su biografía. También enseñó que para aprender psicología y psiquiatría había que leer a los clásicos. Quiero dejar abierto este artículo para que sigan creciendo (independientemente de la edad), transformándose y pensando por sí mismos. Les dejo con Alejandra Pizarnik, una maestra de terapeutas y otras personas.
"Recuerdo mi niñez
cuando yo era una anciana
Las flores morían en mis manos
porque la danza salvaje de la alegría
les destruía el corazón.
Recuerdo las negras mañanas de sol
cuando era niña
es decir ayer
es decir hace siglos".



Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo y Psicoterapeuta,
Zaragoza, 19 de Mayo de 2012.
Twitter: @PSICOLETRA

<<Hay que avergonzarse, sí, pero solo de lo debido>> Carlos Castilla del Pino: “Aflorismos”.
<<Yo era un tesoro escondido y deseaba ser descubierto: por eso creé la creación, para ser conocido>> Antiguo aforismo sufí.


Bibliografía:
  • Carlos Castilla del Pino: “Aflorismos. Pensamientos Póstumos”. Tusquets. 2011, Barcelona.
  • Carlos Castilla del Pino: “Pretérito Imperfecto”. Tusquets. 2003, Barcelona.
  • Carlos Castila del Pino: “Casa del Olivo”. Tusquets. 2004, Barcelona.
  • Carl Gustav Jung: “Recuerdos, sueños, pensamientos”. Seix Barral. 2008, Barcelona.
  • Erich Fromm: “El Arte de Escuchar”. Paidós. 2012, Barcelona.
  • Donald W. Winnicott: “Obras Completas”. RBA. 2008, Barcelona.
  • Donald W. Winnicott: “Realidad y Juego”. Gedisa, 2008, Barcelona.
  • Luis Rojas Marcos: “La Autoestima”. Espasa. 2011, Madrid.
  • Luis Rojas Marcos: “Convivir”. Punto de Lectura. 2009, Madrid.
  • Martin E.P. Seligman: “Aprenda Optimismo”. Debolsillo. 2011, Barcelona.
  • Martin E.P. Seligman: “La Auténtica Felicidad”. EdicionesB. 2008, Barcelona.
  • Martin E. P. Seligman: “La Vida que Florece”. Ediciones B. 2011, Barcelona.
  • Eduardo H. Grecco: “La Bipolaridad como Don”. Kairós. 2010, Barcelona.
  • Eduardo H. Grecco: “Despertar el Don Bipolar”. Kairós. 2012, Barcelona.
  • Hector Juan Fiorini: “El Psiquismo Creador”. Agruparte. 2007, Vitoria-Gasteiz.
  • Agustín Vidaller: “Costas Perfumadas”. Trea. 2005, Gijón.
  • John Bowlby: “El Apego”. Paidós. 1998, Barcelona.
  • Franz Kaffka: “La Metamorfosis”. Losada, 2003, Barcelona.

Fuentes:


martes, 15 de mayo de 2012

Conferencia de un nuevo amigo, Germán, todo un crack!!


30 AÑOS DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL: DESDE EL MANICOMIO A LA ACTUALIDAD

Dr. Germán Pacheco Borrella

Doctor en Enfermería por la Universidad de Alicante
Enfermero especialista en Enfermería de Salud Mental. Antropólogo.
Director de PRESENCIA, Revista de Enfermería de Salud Mental.
Ex Presidente de la Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM)
Adscrito a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de Jerez de la Frontera, Servicio Andaluz de Salud.

1.- Evolución de la asistencia psiquiátrica

Cuando se me propuso que les hablara sobre el tema que nos ocupa, en un primer momento, pensé que era preciso superar el relato historicista y centrarme en dar una perspectiva de la evolución de la atención a la salud mental desde mi perspectiva enfermera, desde las vivencias profesionales, en tanto que he sido actor en ese largo proceso que hemos llamado reforma psiquiátrica (RP).

Seguidamente pensé que, lo mismo que una persona sin memoria no tiene futuro, un grupo social tampoco lo tiene. Hoy, soy el que soy por mi historia personal, por mi psicobiografía y por mi identidad, que he construido a partir de mi relación con los otros. Así, provengo de un pasado, que me condiciona el presente, aunque no lo determina, y me proyecta hacia el futuro. Igualmente, como pueblo, como grupo social, tenemos una historia que forma parte de nuestra cultura y de nuestra identidad.

Por esta razón y dadas las circunstancias sociales, políticas y económicas que vivimos en la actualidad, consideré que era necesario, en primer lugar, recordar y poner en valor los esfuerzos y los compromisos de tantos actores sociales, que hicieron posible transformar la asistencia psiquiátrica en España y, especialmente, en Andalucía; y en segundo lugar, ubicándome en el contexto de la atención a la salud mental, que mi intervención, necesariamente, debía contener algunas referencias acerca de dónde venimos, para que nos ayude a comprender el presente y, tal vez, nos permita ponernos en acción para el futuro; un futuro que ya está aquí y que deseo esperanzador, porque confío en las personas.

Aun no siendo momento para perderme en el intento de hacer un análisis minucioso de la evolución de la asistencia psiquiátrica, permítanme que les diga que, hasta la segunda mitad del siglo XVII, el loco estaba obligado a adaptarse –bien o mal- en el grupo social que le tocaba vivir o ser expulsado del mismo. Esta expulsión implicaba el repudio y alejamiento de la sociedad y, en el peor de los casos, la muerte por herejía, a manos de la Inquisición. Luego de esto, como sostiene Foucault, en 1656, con la creación del Hospital General de París, se produjo el comienzo de lo que él denomina como el gran encierro (1). A partir de aquí, la locura fue aislada en las instituciones manicomiales. Sin embargo, para este autor, el confinamiento del alienado no tuvo su origen en un propósito sanitario sino que obedecía a criterios economicistas (la condenación de la ociosidad), sociales (impedir la mendicidad y la ociosidad, como fuentes de todos los desórdenes) y religiosos y morales (castigar la inmoralidad). Así, el encierro, como medida económica y precaución social, es un invento. Pero en la historia de la sinrazón, señala un acontecimiento decisivo: el momento en que la locura es percibida en el horizonte social de la pobreza, de la incapacidad de trabajar, de la imposibilidad de integrarse al grupo; el momento en que comienza a asimilarse a los problemas de la ciudad (Foucault, 1964: 124) (1). De aquí se deriva la noción de “tratamiento moral” de la locura -que incluía castigo, reeducación moral, disciplina y trabajo-, emanado de una concepción de la misma como “sinrazón”.

Hay autores como Espinosa (2), que sostienen que la asistencia psiquiátrica institucionalizada surgió en España, tal vez, antes del siglo XVII. Se ha dicho que los primeros manicomios del mundo aparecieron en España en el siglo XV (Valencia, 1409; Zaragoza, 1425; Sevilla, 1436; Toledo, 1483, etc.) y en el Reino Unido en el siglo XVI (Londres, 1547). En un primer momento, tales reductos eran regidos por la burguesía local, pero posteriormente pasaron a estar bajo el paraguas de la Iglesia.

Durante el siglo XVIII se fueron creando por toda Europa instituciones manicomiales en las que se internaron a los locos, los delincuentes, los vagabundos, las prostitutas y todo individuo que incordiara o perturbara de algún modo el orden social establecido. Tales instituciones eran una herramienta para el control social. Pero poco a poco se irían focalizando en exclusiva para contener la locura; y fue en este contexto donde surgieron las figuras de los alienistas, que eran médicos dedicados al estudio y curación de las enfermedades mentales (3). Por consiguiente, la asistencia tenía un carácter médico mucho antes de la aparición de la psiquiatría como especialidad.

Sea como fuere, en el Siglo de las Luces, con la Ilustración, que todo lo discutió y analizó, se inauguró el discurso científico sobre la locura. El pensamiento ilustrado europeo trajo consigo el surgimiento del positivismo, a partir del cual se fue forjando una visión médica-científica de la locura, generada en un contexto social condicionado por el progreso emanado de las revoluciones de la época (Revolución Industrial, Revolución Francesa, entre otras).

Pero fue el positivismo científico del siglo XIX el que favoreció el nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica, a partir del intento de definir su objeto de estudio dentro del modelo médico de enfermedad. Era una psiquiatría esencialmente clínica y terapéutica. Consideraba la locura como una enfermedad mental, definiéndola como una alteración funcional del sistema nervioso, es decir, la pérdida de la razón sobre la base de una alteración somática, y rigiéndola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepción naturalista del enfermar. Todos los esfuerzos terapéuticos iban encaminados a que el nombrado enfermo mental recuperase el control racional de su conducta.

El siglo XIX supuso la consolidación definitiva de la psiquiatría como disciplina médica. De hecho, en la segunda mitad de éste siglo, se apreció un auge extraordinario de la psiquiatría alemana, que comenzó con Griesinger y Kahlbaun. Pero fue Kraepelin (1856-1928) quien desarrolló un sistema de clasificación descriptiva de los trastornos mentales, que fue ampliamente aceptado. El pensamiento de Kraepelin constituye, aún hoy, uno de los pilares sobre los que se basa la psicopatología; y junto a él, otros autores como Bleuler, Jaspers, Kleist, Freud, Kretschmer, Bönhoffer, Mayer Gross, Scheneider, etc., hicieron grandes aportaciones al conocimiento de los trastornos mentales, pero no sobre sus orígenes, acerca de los cuales seguimos a ciegas.

Aún así, durante el siglo XIX la asistencia psiquiátrica en España evolucionó hacia una progresiva degradación. Esto estuvo motivado, entre otras cuestiones, porque aquí no se produjo un desarrollo industrial y, por lo tanto, no emergió una burguesía ilustrada ni una clase proletaria que presionaran para reformar la asistencia psiquiátrica; y, por otra parte, las desamortizaciones (que provocaron la venta del patrimonio de los asilos psiquiátricos), las guerras napoleónicas (durante las que se destruyeron otros) y la crisis económica, dejaron un Estado debilitado, que además no tuvo coherencia política, no definió jurídicamente la asistencia ni pasó por un proceso de secularización; y los sucesivos regímenes veían mal a una psiquiatría moderna excesivamente ligada a la Ilustración, tal como sostiene Comelles
(4).

Por consiguiente, la institución manicomial se consolidó como primera opción asistencial, lo que hizo que paulatinamente se fuera incrementando el número de internados. Y mientras tanto, la psiquiatría parecía estar más centrada en establecer una nosología psiquiátrica que en los argumentos terapéuticos. El paradigma imperante en aquellos momentos era el biologismo, derivado de la metodología experimental y del positivismo.

2.- De lo custodial a lo terapéutico

Lógicamente, he de obviar muchas otras cuestiones relativas a la evolución histórica de la asistencia psiquiátrica; y como quiero hablarles desde mis vivencias profesionales y desde mis propias observaciones, tampoco voy a realizar un análisis exhaustivo de la atención a la salud mental en Andalucía, ni de política sanitaria; ni siquiera les voy a hablar de las bondades de los actuales procesos asistenciales impulsados desde la Consejería de Salud y/o desde el Servicio Andaluz de Salud. Pero no renuncio, como luego apreciarán, a darles mi perspectiva acerca de los logros alcanzados, cómo percibo el proceso reformador y plantearles algunas cuestiones que sirva de reflexión para el futuro inmediato.

Cuando llegué, allá por septiembre de 1984, al Hospital Psiquiátrico Provincial de El Puerto de Santa María, que estaba ubicado en un pinar a las afueras de la población, me encontré con una institucional manicomial en pleno apogeo. Con esto quiero decirles que, a pesar de los avances científicos y tecnológicos producidos en el recién pasado siglo XX, las condiciones en las que vivían los pacientes distaban mucho de lo que hoy podemos entender como “humanización de la asistencia”. Así, a los pocos días de mi aterrizaje en aquel manicomio, pude observar que los pacientes vivían en condiciones muy penosas, como en la mayoría de los denominados “hospitales psiquiátricos” españoles de la época. El hacinamiento era bien visible: ocho personas compartiendo la misma habitación; la pestilencia matutina en los pabellones que albergaban tales habitaciones era insoportable. En unos casos, las celdas de aislamiento eran empleadas para castigar “la mala conducta”, es decir, la no adaptación a las normas de la institución; en otros, la contención con correas de cuero y soga de pita de 20 mm., eran la respuesta para castigar la efervescencia de la psicosis, además de la “camisa de fuerza psicofarmacológica”.

No deseo ahondar en las condiciones de vida de aquellos internados, pero sí quiero aportarles una cita de Núñez Pérez (5), en la que describe lo observado durante la visita que realizó al manicomio de Gremsdorf, en la Sajonia oriental alemana, en enero de 1973:

Querían que conociéramos el “horror” de estos lazaretos en donde vivían los enfermos mentales... y allí se encontraban: recluidos en un inmenso salón, confinados como en cualquier centro penitenciario, hacinados como animales salvajes, maniatados como fieras peligrosas; deambulaban sin rumbo, juntos los sexos, las patologías, las edades, las torturas y las vejaciones... Regido según el viejo orden manicomial estaba concebido para asilar y reeducar al loco. Por vestido llevaban un enorme babero de cuero que les colgaba del cuello que apenas cubría su parte delantera dejándoles desnudo el resto del cuerpo. Atuendo grotesco y vergonzoso, lo nunca visto. Tal vez el modo de facilitarles el acto de defecar en aquella hilera de retretes, agujeros sobre una plancha de madera dispuestos para que pudieran ser utilizados por varios a la vez y a la hora establecida. Un olor nauseabundo inundaba la estancia en la que estaban obligados a permanecer día y noche, pues ése era su hábitat, allí no había dormitorios. Del extremo del babero pendía un cinta de la que colgaba una cuchara que utilizaban para comer y para agredirse o agredir a los demás. Cuando esto ocurría, volvían a ser recluidos en celdas de castigo por su bien, tal y como se defiende en el mal llamado “tratamiento moral de la locura” que ve lo demoníaco como fruto del error del hombre al separase éste de las vías de la razón. Y considera la violencia y la tortura como elementos que le pueden redimir de sus deseos irracionales”. (Pág. 17-18)

Este relato, que describe el mal-vivir de las personas en una institución manicomial, aun siendo una situación extrema, nos da cuenta de una realidad no tan lejana ni tan ajena como pudiera parecer. Pero sigamos.

Diversos autores como Goffman (6), Barton (7) y Pacheco (8) nos dan cuenta de los efectos que genera la institución total, como la denomina el propio Goffman, sobre los internados. Éste sostuvo en sus análisis que toda institución tiene tendencias absorbentes, que están simbolizadas por los obstáculos (puertas cerradas, altos muros, alambre de púa, acantilados, ríos, bosques o pantanos), que se oponen a la interacción social con el exterior y al éxodo de los miembros (6). Barton nos habló de lo que denominaba “neurosis institucional” (7), que sería un síndrome añadido caracterizado por apatía, desinterés, falta de iniciativas, sumisión, deterioro de los hábitos y las costumbres, así como la pérdida de la individualidad y la aceptación resignada de que las cosas seguirían como estaban, sin cambios, inevitable e indefinidamente.

Los manicomios, denominados eufemísticamente “hospitales psiquiátricos”, son instituciones que, desde mi punto de vista, surgieron como reacción de defensa fóbica de la sociedad ante la conducta de determinados actores sociales, cuyo comportamiento no era comprendido ni admitido socialmente. La ausencia de conocimientos acerca del trastorno mental y la falta de instrumentos terapéuticos, fue generando una respuesta social ante la locura –vinculada a la psicosis- que implicaba marginación social, aislamiento o reclusión y una atención paternalista, favorecedora de la regresión. Así, el manicomio, se construía -y tal vez se siga construyendo- como un microcosmos que cobijaba, quizás, al sufrimiento humano más desgarrador y albergaba a aquellos cuyos discursos no eran comprendidos ni aceptados por el grupo social de referencia. En definitiva, era un espacio para el almacenamiento y control social de los diferentes, de quienes se dislocaban y no tenían control sobre sí mismos, ni sobre sus cuerpos, ni sobre sus acciones.

También, la construcción social del espacio manicomial hacía que los roles sociales que ejercían los internados tuviesen unas características diferenciadoras del resto de miembros de la sociedad. Como ya sostuve en su día (8), debo decirles que esa absorción, a la que aludía Goffman (6), se constataba al ver al interno convertido en un ser gregario, despersonalizado, descapacitado y desocializado.

La despersonalización se ponía en evidencia cuando al paciente mental se le despojaba de toda seña de identidad, se le privaba de intimidad y autonomía; y, por ejemplo, se le asignaba un mote para ser nombrado, con lo que se le despojaba de una seña de identidad fundamental como es el nombre de la persona. Piensen ustedes que nadie se llama Juan, Vicente, Antonia o Manuela por casualidad, sino que nuestro nombre forma parte de nuestra psicobiografía. “El zapatones”, “el cuco”, “el niño de oro”, “el niño de Algar”, “el orejones”, etc., son algunos ejemplos de motes con los que se identificaba a algunos pacientes. En cierta ocasión, se dio la circunstancia de que nos costó averiguar el nombre exacto de un paciente, cuando hubo que trasladarlo al Hospital Clínico Moreno de Mora –ya desaparecido- para ser atendido en el Servicio de Medicina Interna, por presentar una úlcera de estómago, como luego supimos.

La descapacitación se mostraba en la permanente ociosidad del paciente, lo que hacía que perdiesen destrezas y habilidades elementales para la vida diaria, hasta el punto que algunos, tras 15 o 20 años de internamiento, eran incapaces de vestirse por sí solos o anudarse los cordones de los zapatos. Viene a mi mente la imagen desoladora de muchos internos tendidos por el suelo del patio, mal vestidos y sucios, tumbados al sol, fumando, a solas; rara vez veía a tres o cuatro hablar entre ellos.

La desocialización se revelaba con la ausencia de contactos e interacciones con el mundo exterior, con el resto de la sociedad. En aquellos años, conocí a don Alfonso, de 68 años de edad, quien llevaba internado desde los 20 años, tras presentar un brote psicótico durante el servicio militar. Cuando empezamos a poner en práctica actividades socializadoras, un día le invitamos a salir con un pequeño grupo de pacientes para visitar El Puerto de Santa María. La visita no tenía más objetivo que tomar contacto con el exterior y valorar luego, entre el grupo y el personal de enfermería, qué emociones y sentimientos les había deparado la salida. En conjunto, valoraron muy positiva la experiencia, salvo don Alfonso, quien me dijo: “Yo no vuelvo a salir”. Le pregunté el por qué; pero se dio media vuelta y no me contestó. Percibí que algo no había ido bien, se mostró inquieto. Al organizar la siguiente salida, volví a invitar a don Alfonso a que nos acompañara y de nuevo se negó argumentando que “no quiero salir, porque me dan miedo esas luces de colores que hay en la calle y los coches van muy rápido”. Tras hablar con él, descubrí que don Alfonso no había visto nunca los semáforos y le daba miedo cruzar las calles “porque yo no entiendo eso, yo me quedo aquí”.

Por lo que respecta al personal asistencial, percibí que gran parte del mismo también estaba institucionalizado, igual o más que determinados internados. Cualquier cambio que se proponía para modificar determinadas prácticas y mejorar con ello la atención, hacía aflorar resistencias que se expresaban de muy diversas maneras: “esto siempre se ha hecho así”, “este paciente no puede hacer eso que dices, nunca ha hecho nada parecido”; y a esto se le unía el hacer caso omiso de determinadas indicaciones para aplicar adecuadamente técnicas y procedimientos de enfermería como, por ejemplo, las relativas a la higiene de los pacientes, la alimentación o la administración de los tratamientos psicofarmacológicos. Imperaba la imposición de las normas institucionales en cualquier acción con los internados.

Recuerdo que las categorías profesionales existentes en aquel momento eran varias: cuidadores especialistas, cuidadores, ayudantes de cuidadores, camareras, ayudantes de camareras, etc., para, en definitiva, prestar atención y cuidados. Todos ellas encuadrables en lo que hoy conocemos como auxiliares de enfermería. La formación era muy heterogénea: desde personas que apenas sabían leer y escribir hasta alguno que estaba cursando estudios universitarios y trabaja “para pagarme la carrera de derecho”, como me dijo Julián. En cierta ocasión, uno de los cuidadores me dijo: “a mí, cuando llegué aquí el primer día, me dijeron: tu vete a vigilar el patio y procura que no se maten entre ellos”. O aquel otro que me dijo: “Germán, ¿para lavar culos hay que estudiar? Lógicamente, le contesté que sí. Al poco tiempo, tras una larga conversación posterior, en la que traté de hacerle entender las ventajas del conocimiento, este compañero se matriculó en la Escuela de Adultos de El Puerto de Santa María y consiguió el Graduado Escolar y posteriormente estudió y obtuvo el título de Auxiliar de Enfermería.

Como pueden imaginar, el rol de las enfermeras, en el sentido más sociológico del término, era inexistente. La acción terapéutica se limitaba a la aplicación de tratamientos biológicos y de algunas técnicas cuando la alteración de la salud física así lo requería; los horarios de trabajo eran tan dispares (turnos de 24 horas unos, otros de 12 y otros de 8 horas) que imposibilitaban el seguimiento de casos o el trabajo en equipo. Más adelante haré hincapié en la transformación del rol profesional de la enfermera de salud mental.

Pero quiero acabar este apartado diciéndoles que, al día de hoy, sigo sosteniendo la ineficacia del manicomio para atender el sufrimiento mental de los ciudadanos. Y reafirmo aquí que, por cuanto les he expuesto hasta el momento, estaba más que justificada la necesidad de transformar la asistencia psiquiátrica e iniciar los programas de rehabilitación y desinstitucionalización, que hicieran posible la reinserción social del paciente mental, como así hicimos.

No voy a extenderme con el relato de las acciones terapéuticas que llevamos a cabo, tan solo les diré que tiramos muros, que suprimimos la división por géneros de los internados, que individualizamos la ropa o que externamos a pacientes en pisos protegidos.

Tampoco quiero pasar por alto el decirles que los procesos de transformación de la asistencia psiquiátrica comenzaron con las luchas de los profesionales, que se produjeron en la década de los años 1970, que recogieron el testigo de los cambios sociopolíticos acaecidos en la convulsa década de los años 1960, que fue cuando irrumpieron en el ámbito psiquiátrico la sociología y la psicología dinámica, que centrarían sus críticas en las instituciones manicomiales, así como el llamado movimiento antipsiquiátrico, que realzó el papel de control social de la institución y del diagnóstico psiquiátrico. Otro factor importante fue el hecho de que, en 1952, Delay y Deniker habían descubierto la clorpromacina, a la que le seguirían otros neurolépticos, que insuflarían un nuevo optimismo terapéutico, posibilitando altas hospitalarias y la asistencia extrahospitalaria. Por tanto, coincido con Mayoral (9) en que estos tres factores, es decir, el desarrollo de la psicofarmacología, el auge de las corrientes sociales dentro de la psiquiatría y la influencia de los cambios sociopolíticos, propiciaron los procesos de reforma en la asistencia psiquiátrica.

Como también dije en su día (10), la atención a la locura siempre ha estado cuestionada. Y por tanto, se puede aseverar que la historia de la asistencia psiquiátrica es la historia de las reformas psiquiátricas. Y si ahondamos en el recorrido histórico que, como les decía, podría abarcar desde el siglo XV hasta nuestros días, podremos darnos cuenta que existen algunas constantes que se repiten a lo largo de cada época. Así, por ejemplo, se puede observar que las distintas reformas de atención a la locura han coincidido con momentos de la Historia en los que han tenido lugar cambios sociales que, de una forma u otra, han sido motivadores o favorecedores de reformas psiquiátricas. Sólo nos cabe esperar que esto no sea una premonición y que la actual crisis social, económica y política no provoque un retroceso en el tiempo de más de 30 años.

3.- Del manicomio a la comunidad

A lo largo de seis años, desde 1984 hasta 1990, tuve la oportunidad de vivir la experiencia de transformación de una institución manicomial. Sin duda, fueron unos años que me enriquecieron en lo profesional y en lo personal. Pero lo cierto es que anhelaba un cambio que propiciara mi crecimiento profesional con una nueva práctica enfermera. Así, en mayo de 1990 fui destinado a la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Jerez de la Frontera. Dejé atrás el espacio manicomial y me situé en otros espacios: la consulta de enfermería, el domicilio del paciente y familia y la propia comunidad. Casi de inmediato afloraron las ansiedades al enfrentarme a un quehacer que era novedoso y, hasta cierto punto, desconocido para mí. Sin embargo, persistía un elemento común que me hizo ver Alejandro, uno de los primeros pacientes que atendí en la consulta de Enfermería, cuando un día me espetó a bocajarro: “Germán, tengo un sufrimiento psíquico que no puedo más…”

El nuevo modelo de atención a la salud mental trascendía el ámbito manicomial y situaba a la USMC como eje de la atención a la salud mental, y además se apostó por la integración de la atención a la salud mental dentro de las actividades generales del Sistema Sanitario Público (SSP). Es decir, se trataba de garantizar la atención a las personas que padecían trastornos mentales dentro de la red general de atención a la salud, con lo cual se terminaba con la separación de la asistencia psiquiátrica del SSP.

No obstante, el acto enfermero se produce allí donde se da una interrelación entre la enfermera y el usuario de cualquier servicio; bien es cierto que el ámbito manicomial condicionaba la interrelación enfermera-paciente y le confería unas características diferenciales de las que se producen en el ámbito comunitario.

Entonces, ¿cuáles son los espacios donde se hace efectiva esa interrelación? ¿Qué les caracteriza? ¿Qué elementos se ponen en juego? ¿Cuál es el tiempo de la atención a la demanda?

3.1.- Consulta de Enfermería

El SSP derivado del llamado Estado del Bienestar, se basa en los principios de universalidad, accesibilidad, equidad y solidaridad. Y si entendemos que esa accesibilidad ha de ser a todos y cada uno de los servicios ofertados y coincidimos en que uno de esos servicios es el servicio enfermero, podemos concebir la consulta de Enfermería como un espacio transaccional entre el servicio de salud mental, en este caso, y el usuario del servicio; es decir, entre la enfermera de salud mental y el paciente y la familia. La consulta de Enfermería es un acto enfermero en el que se da un proceso dinámico de interrelación entre la enfermera y el usuario del servicio enfermero, que se produce en un tiempo y en un espacio concreto, con la finalidad de proveer cuidados, apoyo y asesoramiento.

A partir de la experiencia proporcionada por el quehacer cotidiano, creo haber identificado algunas de las características de los elementos que están presentes al ejercer esta actividad enfermera: el servicio de salud mental, el usuario, la enfermera de salud mental, la familia, el tiempo y el espacio (11).

--El servicio de salud mental, como espacio donde se produce la consulta de Enfermería, es el primer elemento que entra en juego. En función de cómo se organice y administre, va a incidir considerablemente en el servicio enfermero y, por consiguiente, sobre la consulta de enfermería que es uno de ellos. En definitiva, ambos servicios han de garantizar la provisión y la continuidad de cuidados.

--El paciente es el elemento principal, en tanto que es el sujeto/objeto receptor del cuidado enfermero. Este se ve “obligado” a aceptar la enfermera de salud mental que le toque en suerte, y además, ha de adaptarse a unas reglas de juego (o encuadre). Toda persona tiene que encajar las fantasías de curación que le subyacen, y máxime a partir del hecho de no tener enfrente al supuesto curador (médico/psiquiatra), sino que tiene que compartir su experiencia vital con un supuesta cuidadora que, presumiblemente, ha de ayudarle a hacer un afrontamiento eficaz de los hechos de su vida cotidiana a partir de su situación de salud. Esto, sin duda, va a condicionar la interrelación enfermera-paciente.

--La otra protagonista es la enfermera de salud mental, quien debe ser consciente de las expectativas de curación del paciente; de aquí que la honestidad es una prioridad. Así por ejemplo, hay que decirle: “No le voy a curar, pero sí puedo cuidarle y enseñarle a que se cuide usted así mismo, para que consiga el mayor nivel de autonomía posible y que el trastorno mental y sus efectos no impidan su vida de relación”. Aquí también entran en juego las fantasías de curación y de resolución de problemas de la enfermera de salud mental, así como las ansiedades que se generan en ella al no poder dar respuesta a muchas demandas de pacientes y familias; y esto, qué duda cabe, puede condicionar las interrelaciones y el servicio de ayuda.

--La familia es actor social co-protagonista, en tanto que está implicada en la búsqueda de soluciones, y puede ser un buen “aliado terapéutico” de la enfermera, para incidir en los cuidados del paciente. Su “papel” es muy relevante, toda vez que el paciente que tenga una familia implicada en el proceso terapéutico va a tener mejor evolución y mayores niveles de integración social que aquel que no posea familia. No obstante, cuidar a un paciente mental en el seno familiar, supone una carga física y emocional considerable, sobre todo para la cuidadora principal. También es cierto que, cuando la familia es incapaz de dar respuestas por sí sola a las demandas de cuidados de uno de sus miembros, afloran la ansiedad, los problemas de comunicación, los reproches, las culpabilizaciones, la incomprensión, la impotencia, etc.; y en tales casos, la enfermera de salud mental debe prestar cuidados a la familia, pero desechando cualquier actitud que pudiera ser vivida de forma persecutoria, dependiente, paternalista, etc.

--También he podido observar que el tiempo del equipo interdisciplinar no siempre coincide con el tiempo de los pacientes y las familias. Es decir, el tiempo de la organización de la asistencia o el de la aplicación de un programa concreto, la mayoría de las veces no coincide con el tiempo de la demanda; y aunque en todo momento se trata de aproximarlos, lo deseable sería que ambos tiempos coincidieran.

--El espacio también juega un papel importante. La consulta de Enfermería no es el espacio habitual del paciente y familia. El espacio natural de estos es su domicilio y la comunidad en la que está ubicado. Por tanto, acudir a la consulta de Enfermería supone para el paciente ir a un lugar ajeno, donde se va a poner en juego su identidad, porque es donde se acude a depositar ansiedades y a buscar respuestas a sus problemas de salud. Por el contrario, la consulta de Enfermería es el espacio de la enfermera, donde está amparada por el servicio de salud mental, lo cual le genera seguridad y apoyo; y además, tiene la posibilidad de ventilar sus ansiedades en el seno del equipo interdisciplinar. En la consulta de Enfermería el paciente es el "invitado"; sin embargo, la enfermera cuando acude al domicilio del paciente está en un espacio ajeno y se convierte en la "invitada" del paciente y/o familia.

3.2.- La atención domiciliaria

La atención domiciliaria comprende diversas actividades, mediante las cuales la enfermera de salud mental presta atención y cuidados a los pacientes y las familias. Esta intervención, que posibilita el acceso a los servicios de salud, está muy ligada a la evolución histórica de la profesión enfermera; sin embargo, no era propia de la enfermera de salud mental hasta que se produjo la transformación de la asistencia psiquiátrica. Aunque bien es cierto, que el resto de miembros del equipo interdisciplinar también realizan este tipo de actuación; lo que diferencia unas de otras son los objetivos y los contenidos de las actividades.

La atención domiciliaria se caracteriza por ser un servicio que requiere una continuidad, por cuanto que no consta de una sola actividad puntual o episódica sino que requiere de un conjunto de actividades y tareas que se desarrollan en el tiempo; por tanto, precisa ser programada y planificada previamente. No obstante, también surgen demandas espontáneas de atención, hecho que va íntimamente ligado al carácter dinámico de la salud y al que hay que dar respuesta. Por ejemplo, tal sería el caso de una intervención en crisis y/o de urgencia en nuestro ámbito. También la atención domiciliaria permite observar al paciente y familia en su espacio vital, lo que tal vez permita hallar elementos explicativos a las conductas y las interrelaciones que mantengan.

Además, este tipo de intervención permite ofrecer servicios cuando al paciente y familia tengan dificultades para el acceso al dispositivo de atención a la salud mental, bien por la dispersión geográfica y carencia de transporte público, bien porque el paciente no sea consciente del trastorno mental que padezca y se niegue a acudir, o bien porque se considere más terapéutico asistir al domicilio. En definitiva, el domicilio del paciente y familia es un espacio donde se propicia la mutua corresponsabilidad entre estos y el equipo interdisciplinar
(12).

También, la atención domiciliaria se caracteriza por los “protagonistas”, que intervienen en ella, en los que aparecen elementos subjetivos e interrelacionales, y por el contexto donde tiene lugar esta actividad: la comunidad (11).

--Cuando el paciente tiene dificultades para acceder al servicio de salud mental, puede incrementar su ansiedad frente a la pérdida de la salud y por la crisis de identidad que la falta de ésta origina, ya que en todo sujeto existe una fantasía de integridad física y psíquica. A esto se le añade la movilización de los vínculos relacionales con sus familiares, vividos éstos, en principio, como incapaces de dar respuestas adecuadas a sus demandas, independientemente del grado de sufrimiento que genere un trastorno mental determinado.

--Lo que caracteriza a la familia es su incapacidad de dar respuesta a la demanda de alteración de la salud que presenta el paciente. (Recuerden: nadie nace sabiendo de todo). Como consecuencia de esta situación, aparecen ansiedades, que pueden ponerse de manifiesto de diversas formas (impotencia, culpa, ocultamiento, desbordamiento, etc.). Estas ansiedades también afloran como resultado de los conflictos vinculares existentes a nivel intrafamiliar y en especial con el paciente, por un lado; y por otro, de los derivados de enfrentarse, por identificación, a la probable pérdida de la salud de uno de sus miembros.

--Al enfrentarse a una situación que desconoce, en la enfermera de salud mental puede aflorar la ansiedad por una posible crisis de identidad profesional y personal, que amenaza con frustrar la fantasía de curación que en todo profesional de la salud subyace. En la visita de atención domiciliaria, esta ansiedad puede verse incrementada al tener que actuar fuera de la institución sanitaria, ya que ésta por regla general es vivida por los profesionales como protectora, actuando como depositaria de sus ansiedades.

--La comunidad, precisamente por ser el contexto donde se realizan muchas actividades, es un elemento que siempre está presente en toda atención comunitaria y, por tanto, también lo está en la atención domiciliaria. Y hemos de tenerla en cuenta, por las interrelaciones que mantiene con los anteriores elementos señalados (paciente, familia y profesionales), ya que las situaciones que demandan intervención domiciliaria movilizan también ansiedades colectivas en el seno de la comunidad; valgan como ejemplos más gráficos las situaciones de catástrofe, accidentes o determinadas urgencias psiquiátricas.

Obviamente, entre estos elementos existe una interacción, que siempre está presente, y en función de las características de ésta, la atención domiciliaria puede verse dificultada o facilitada. En éste sentido, la enfermera de salud mental (u otro profesional del equipo interdisciplinar) puede ser investido por el paciente, familia o comunidad como "conocedor todopoderoso" que acude a solucionar sus demandas o, por el contrario, rechazarlo. Y por otro lado, el propio profesional ha de estar atento a los vínculos que establece con el paciente, la familia o la comunidad a la hora de desarrollar esta actividad.

4.- Evolución de los cuidados de salud mental

Ubicada la atención a la salud mental en el SSP, y siendo éste el medio donde ejercita su actividad la enfermera de salud mental, voy a tratar de aproximarme a algunos de los elementos que dan cuenta de la evolución de los cuidados de salud mental.

Es un hecho establecido, que se han producido avances significativos en el desarrollo del conocimiento enfermero, fundamentalmente a partir de la entrada de la enfermería en la universidad en 1977. Esto, unido al proceso de RP y a la actitud de los profesionales de enfermería de salud mental, ha hecho posible que cambiara cualitativamente la atención enfermera y que se haya transformado considerablemente nuestro rol profesional. Así, frente a una vieja Enfermería Psiquiátrica, que se me antoja caduca, que ha estado anclada en el manicomio, funcionando sólo para la contención, la custodia y el direccionismo con los internados (8), que ha velado por las normas de la institución y que se ha dedicado tan sólo a aplicación de tratamientos biológicos; ha surgido una nueva Enfermería de Salud Mental. Esta se caracteriza por ser un servicio humano, al que le guía la filosofía humanística, cuyo cometido principal es la provisión de cuidados -mediante una relación interpersonal- destinados a satisfacer las necesidades de salud y bienestar del individuo, familia y grupo social, en las áreas de promoción, asistencia y rehabilitación de la salud mental.

Hoy la enfermera de salud mental, en su quehacer cotidiano, con los nuevos conocimientos enfermeros aprehendidos y habiendo modificado sus actitudes, afronta las necesidades de cuidados que presentan los ciudadanos a los que atiende. Y en su intervención potencia la promoción y prevención de la salud mental, practica abordajes individuales, familiares y grupales, diversifica sus actividades y usa técnicas y métodos de enfermería para potenciar las capacidades del paciente mental, que le permitan un afrontamiento eficaz para mantener la vida, la salud y el bienestar, y conseguir así una autonomía que le lleve a la independencia y a la mayor calidad de vida posible; y asume el incremento de responsabilidades derivadas del ejercicio autónomo de su profesión (13). En definitiva, se nombra y desea ser nombrada “enfermera”, en tanto que prestadora de cuidados integrales a personas sanas y a las que padecen trastornos mentales.

Los profesionales que hoy ejercemos esa Enfermería de Salud Mental, tenemos conocimientos, capacidades, habilidades y actitudes para dar respuestas a las necesidades de cuidados que plantea la comunidad a la cual servimos. Y debemos seguir profundizando en el conocimiento enfermero para satisfacer las demandas de cuidado terapéutico que nos son requeridas. Y de no ser así, estaríamos anclados definitivamente en la vieja Enfermería Psiquiátrica y, por tanto, reproduciendo viejos esquemas, que hoy se pueden estar disfrazando de tendencias “hospitalocéntricas”, en menoscabo del modelo de intervención comunitario.

Por otra parte, la enfermera de salud mental, al estar subsumida en el espacio comunitario, donde surgen nuevas demandas derivadas del dinamismo social, debe conocer al ser humano en el medio en el que se desenvuelve, para comprender sus conductas y atender las demandas derivadas de las alteraciones de las respuestas humanas frente a su situación de salud.

Ni que decir tiene, que la enfermera de salud mental debe conocer las claves culturales que hacen que los actores sociales se comporten de una manera determinada. Y no sólo eso, sino que, además, debe conocer las claves de su propia cultura, de sus propios valores y creencias para hacer efectivo que su actitud profesional debe ser abierta, tolerante y receptiva hacia los diferentes posicionamientos éticos y morales que profese cada una de las personas a las que atiende. Deberá entonces, conocerse a sí misma para poder conocer y reconocer al “otro”, sin depositar en éste aspectos de su propia identidad o volcar en él prejuicios de tipo de alguno. Por tanto, para alcanzar la excelencia de los cuidados que prestamos, es imprescindible que el proceso de enfermería individualizado contemple los aspectos culturales del “otro” (14).

Desde hace tiempo, se identifica la noción de cuidar como esencial y básica de la profesión enfermera. El acto de cuidar es lo que define la práctica enfermera. Como sostuvo Peplau (15), cuidar es ayudar a otro a crecer y madurar, es una forma de relación que incluye el desarrollo personal de quien es cuidado y de quien cuida.

Y según Bonafont, citada por Alberdi y Cuxart (16), cuidar incluye aquellas acciones que garantizan la satisfacción de las necesidades básicas para la vida y aquellas actividades que permiten mantener relaciones significativas y gratificantes, comunicarse con los demás, gozar de las propias realizaciones y adecuar los deseos y las expectativas con su realidad. También, cuidar es un acto relacional que tiene como requisito previo conocer y comprender la situación de salud tal como la otra persona la percibe y la vive; lo que nos lleva a la perspectiva fenomenológica de los cuidados.


4.1.- Perspectiva fenomenológica de los cuidados

Desde mi punto de vista, tras la experiencia investigadora que he podido acumular, la perspectiva fenomenológica de los cuidados puede llegar a promover un cambio significativo en la comprensión del cuidado, muy especialmente en el ámbito de la Enfermería de Salud Mental.

A la luz de la Fenomenología, al pensar en Enfermería, la enfermera puede cuestionarse sus acciones e interpretar al mundo del cuidado desde otra óptica, dado por nuestro modo de ser y el modo de ser de las personas a las que cuidamos. Además, esta corriente de las ciencias sociales nos aproxima a la metodología cualitativa, que enfatiza la importancia de conocer, entender e interpretar las significaciones de los hechos para los actores sociales subsidiarios del cuidado enfermero (17).

Por tanto, la Fenomenología prima la descripción de los fenómenos que son vividos por los actores sociales, sin teorías sobre la explicación causal y libre de perjuicios. Y postula una actitud, un modo de comprender el mundo. Así, la actitud fenomenológica nos invita a dejar que las cosas aparezcan con sus características propias, tal como son. En nuestro caso, existe la necesidad de que la enfermera de salud mental, al cuidar, contemple a la persona en su totalidad existencial, examinando la salud o el trastorno mental tal como es vivido por el ser que adolece, contextualizando sus condiciones históricas, culturales y sociales en la que se inserta.

Y dado que el acto enfermero implica a personas que cuidan a otras personas, se resalta la importancia de la intersubjetividad en las relaciones humanas, lo que nos aproxima de nuevo a la Fenomenología. Esta conlleva, como paradigma metodológico la investigación cualitativa, que, asumiendo la postura fenomenológica, se centra en la subjetividad del actor social y está comprometido con la interpretación del mundo social según los propios actores sociales.

Con las técnicas de investigación cualitativa, que pueden sacar a la luz cómo los pacientes mentales, por ejemplo, construyen sus experiencias a partir del trastorno mental que padecen y en relación a sus interacciones. Por el contacto permanente con el paciente, las enfermeras de salud mental estamos muy cerca de la experiencia humana; estamos en una posición privilegiada para explicar a otros el mundo del paciente, el de su familia y el de los procesos que acontecen en su interior, quizás, como ninguna otra disciplina. Y mostrar la realidad es un hecho tan científico como mostrar las causas que la producen (18). De tal manera que el investigador cualitativo se pregunta “cómo algo sucede”, y no “por qué sucede” (19). O lo que es lo mismo: la investigación cualitativa pone énfasis en la comprensión y no en la explicación causal –más propia del positivismo.

Tal vez, si nos sacudimos el complejo positivista y evitamos parafrasear a otras disciplinas de las ciencias de la salud, hacemos un correcto uso de la metodología científica –que es quizá el elemento que da mayor rigor a la práctica profesional- y nos aproximamos a la Fenomenología, podamos encontrar respuestas para la construcción de nuestra disciplina.


5.- Actitudes de la población respecto al paciente mental

La historia de la asistencia psiquiátrica es también la historia de la desconfianza hacia los pacientes mentales, puesta de manifiesto a través de su evitación, exclusión y marginación. Al igual que sucediera con los pacientes diagnosticados de lepra o de tuberculosis, y más recientemente con los diagnosticados de sida, los pacientes mentales vienen sufriendo en diverso grado las consecuencias de las atribuciones estereotipadas lanzadas desde las representaciones colectivas, que cada cultura asocia a la “enfermedad mental”.

Qué duda cabe, que el éxito de las estrategias de integración del paciente mental en su entorno referencial depende en gran medida de las actitudes de la población. La actitud, en tanto que disposición de ánimo, se encuentra situada entre los valores y las opiniones. Valores, prejuicios y racionalizaciones que se transmiten culturalmente a cada miembro del grupo social de referencia.

5.1.- Discriminación, exclusión y marginación social

La discriminación social se entiende como el trato diferenciado hacia determinadas personas o grupos sociales en función de una o varias características que les son adjudicadas por el resto de la sociedad (20). En este sentido, el trato puede resultar tanto favorable como desfavorable, estableciéndose así la distinción entre la discriminación positiva y la negativa. No obstante, el empleo más común de la voz “discriminación” alude a su connotación negativa.

La discriminación social negativa es el fenómeno más frecuentemente vinculado al estigma social, en todas sus manifestaciones. Por consiguiente, no escasean las nociones referidas a concebir un grupo estigmatizado como una categoría de personas a quienes la sociedad se refiere peyorativamente y que son devaluadas, excluidas o inhibidas en cuanto a sus posibilidades de autorrealización. Desde la desconfianza a la crítica, desde el ostracismo a la discriminación, desde el rechazo al abandono, y desde la estigmatización a la expropiación de derechos, las actitudes hostiles hacia los pacientes mentales, parecen reforzadas por las asociaciones negativas de la denominada “enfermedad mental”. A muchas de las personas afectadas por un trastorno mental y a quienes les rodean, a menudo, les resulta más difícil soportar esta especie de “enfermedad social” que las manifestaciones propias del trastorno mental.

Por otra parte, la exclusión social se pone de manifiesto con la falta de participación social, es decir, la dificultad para el ejercicio activo de roles sociales, o con la dificultad para acceder al mercado de trabajo o con la privación de derechos del actor social etiquetado como “enfermo mental”.

Nadie está libre de padecer un trastorno mental y, sin embargo, los pacientes mentales sufren muchas veces la exclusión y el rechazo social, que en ocasiones les lleva al aislamiento o a ser recluidos y olvidados. Todavía los prejuicios que rodean al trastorno mental suscitan sentimientos de vergüenza y explican la exclusión y marginación del paciente mental. Ésta va muy unida al desarraigo; entendido éste como la desvinculación de la sociedad que se produce cuando un actor social es etiquetado como “enfermo mental”, y con esto se debilitan o se rompen los lazos que le ligaban al grupo social de su entorno más inmediato. La situación de desarraigo, por tanto, comporta pérdidas como el sentimiento de pertenencia y de identidad grupal, amén del más que probable distanciamiento familiar y la consiguiente vivencia de soledad.

5.2.- Estigmatización

Entre las actitudes negativas que están socialmente asignadas a los pacientes mentales y a sus familias, se hallan aquellas que conforman la estigmatización. Efectivamente, a pesar del conocimiento acumulado en esta materia en los últimos 30 años, nos encontramos ante un fenómeno social complejo (que se refleja en la variada terminología utilizada al analizarlo: estigma, actitudes sociales, estereotipos, prejuicios, discriminación, exclusión, etc.) y resistente al cambio (21), que afecta tanto a quienes están etiquetados como “enfermos mentales” como a sus familiares y a los profesionales que les atienden (22). La estigmatización es un constructo heterogéneo que incluye actitudes negativas (23), sentimientos, creencias y comportamientos influenciados por la cultura, los valores y las normas sociales (24).

Para González Álvarez (25) el estigma es la marca o señal infamante que identifica y distingue a quienes la tienen, diferenciándose de los demás, que los excluye socialmente y, en muchos casos, deteriora su ciudadanía hasta llegar a negarla. Esta noción da pie para introducir la perspectiva de Goffman (26: 13), quien ha sido pionero en el estudio sociológico del estigma y que lo define como un “atributo profundamente desacreditador” dentro de una interacción social particular, que estigmatiza y que confirma la normalidad del otro. Según este autor, el estigma aparece durante las interacciones sociales, cuando la identidad social actual de un individuo –es decir, los atributos que posee– deja de satisfacer las expectativas sociales. A partir de este atributo, el individuo que lo posee es reducido en nuestra mente desde una persona completa y “normal” a una cuestionada y “disminuida”.

Probablemente, por la complejidad que conlleva, son pocos los intentos que se han realizado para identificar y analizar las dimensiones psicológicas y socioculturales en las cuales está fundamentado el estigma. En muchas ocasiones, el uso del término está sujeto a la suposición de que todos entienden lo mismo al referirse al fenómeno del estigma. Pero lo cierto es que difícilmente puede hablarse de la existencia de un eje conceptual sólido, que sirva de base para la sistematización y la explicación de tales dimensiones.

En cualquier caso, el estigma es una construcción social, que se realiza al asignar atributos que disminuyen la reputación del estigmatizado; que no dejan de ser concepciones erróneas, sesgadas por el desconocimiento y la desinformación, que se tienen sobre el paciente mental, y que oscilan entre el autoritarismo, la benevolencia o la posición miedosa y excluyente. Además, el estigma constituye un mecanismo de defensa fóbica y paranoide, ante las posibles amenazas sentidas; es decir, un mecanismo para la supervivencia y protección del grupo social de referencia (22).

Con el paso del tiempo y con las dinámicas asistenciales, están derrumbándose las barreras físicas -los muros- que tenían aislados a los pacientes mentales; y, paralelamente, se van construyendo barreras mentales para que sigan al margen, dado que generan temor y exclusión, miedo, desconfianza, etc. (27). Y desmantelar el estigma de la conciencia colectiva parece una tarea mucho más difícil que derrumbar un muro. Las barreras de los antiguos manicomios han dejado paso a otros muros, invisibles, que mantienen el aislamiento e impiden la total recuperación de los pacientes mentales, mediante prejuicios y tópicos que los encierran en su “enfermedad mental”

6.- ¿Qué logros se han alcanzado con la RP?

Cualquiera que haya tenido la oportunidad de participar activamente en el proceso de transformación de las estructuras de atención a la salud mental, podrá afirmar que la RP de la década de 1980 ha supuesto importantes avances cualitativos (en la calidad de la atención y de los cuidados) y cuantitativos (en número de dispositivos de atención a la salud mental y de profesionales). Junto a ello, uno de los logros más importantes que se ha conseguido ha sido la integración de la atención a la salud mental en el SSP. Su efecto principal es el reconocimiento del derecho de los pacientes, en tanto que ciudadanos, a acceder a los servicios de salud mental de carácter público, universal y gratuito. Todo esto ha contribuido a la emergencia de una nueva cultura asistencial (quiero creerlo así), caracterizada por el desplazamiento del centro de la atención desde el manicomio a la comunidad; en la que se inserta una red amplia y accesible, cuyo eje es el centro de salud mental comunitario.

Otro de los logros alcanzados han sido los cambios legislativos, fundamentalmente los encaminados a garantizar y proteger los derechos civiles de los pacientes. Así como el aumento de la participación de las familias a través del asociacionismo, aún cuando queda mucho camino por recorrer.

En buena parte, también se ha conseguido disminuir la estigmatización del paciente con trastorno mental. Esto ha hecho posible, entre otras cuestiones, que se haya conseguido una reinserción social (en términos de residencia, calidad de vida y autonomía de los pacientes mentales) razonablemente aceptable.

Además, ya no se observan tantas reticencias como las de antaño a la hora de acudir a un servicio de salud mental; lo que ha hecho que aparezcan nuevas demandas de atención, con notables diferencias en las características socio-demográficas de quienes contactan con los servicios de salud mental.

La experiencia acumulada en las tres últimas décadas, nos demuestra que allí donde se han desarrollado redes asistenciales –que incluyen desde los programas de atención a la salud mental en los centros de salud mental, hasta programas de hospitalización parcial o programas de rehabilitación, por citar sólo algunos de los más significativos-, la evolución clínica de los pacientes mentales y la calidad de vida propia y de los familiares, es muchísimo mejor que cuando eran atendidos en las antiguas instituciones. Y en la actualidad, se ofrece una atención a la salud mental con más prestaciones, más personas atendidas en la red y un mejor conocimiento de lo que se hace. Está mucho mejor organizada que en la época manicomial y de las consultas de neuropsiquiatría.

Por otra parte, el recurso asistencial más novedoso de la RP como es el centro de salud mental comunitario, se ha consolidado a los ojos de la población. Podrán cambiarle el nombre, desvirtuar algunos de sus contenidos o reducir su papel asistencial, pero supondría un serio conflicto con los usuarios cualquier intento de eliminación por parte de la administración sanitaria. Ya nadie tiene argumentos para defender el modelo manicomial (aunque sigan existiendo manicomios en España). Y junto a esto podemos añadir que se está en vías de consolidar la relación entre los centros de atención primaria de salud y los centros de salud mental (es decir, nivel básico y nivel especializado), al encontrar los profesionales del nivel primario, por primera vez, un apoyo real a su trabajo en la red de salud mental (lo que no es habitual con otras especialidades médico-quirúrgicas). Con la experiencia clínico-asistencial de los profesionales de la red de salud mental, éstos se han consolidado como un colectivo competente y con un nivel de formación muy elevado, aún cuando el número todavía es insuficiente.

7.- Situación actual del proceso reformador

Deseo plantearles a continuación algunas cuestiones que pueden ser de interés para la reflexión y para la comprensión del momento en que se encuentra el proceso reformador, que nos dan cuenta del por qué del estancamiento actual de las reformas.

En primer lugar, tenemos la cuestión económica. Estamos situados en un contexto económico y político restrictivo para la sanidad pública en general y para la salud mental en particular, dado que las políticas económicas actuales de corte liberal cuestionan los criterios que hicieron posible la Europa del Bienestar; y, por su parte, la Unión Europea se está replanteando también sus políticas sociales en el marco de los llamados procesos de globalización económica. Estas políticas priorizan la reducción del gasto social y la contención del gasto público mediante la restricción presupuestaria y la privatización de servicios dependientes del Estado. Todo esto, junto con la participación creciente del sector privado en el conjunto del gasto sanitario, está conduciendo a una progresiva descapitalización del SSP (28).

Con estos mimbres, es previsible el cesto que se está construyendo: restricción y empeoramiento progresivo de las prestaciones sanitarias públicas y participación creciente del usuario en el pago de las mismas (al menos de aquellos que se lo puedan costear). De ahí que muchos nos preguntemos si acaso ¿volverá a hacer falta en poco tiempo un nuevo sistema de beneficencia para los españoles con menos recursos?

En segundo lugar, también se puede apreciar un menor compromiso de los gobiernos con las políticas sociales; y, a la vez, se está produciendo un discurso de deslegitimación de lo público y una desincentivación (más que evidente y no sólo de tipo remunerativo) de sus trabajadores desde las propias administraciones sanitarias.

Por otro lado, al no aparecer la salud mental en las encuestas de opinión como un asunto prioritario para la población (al contrario que el paro, el terrorismo o las drogas), no “interesa” ni a los políticos ni a los medios de comunicación más allá de incidentes puntuales de gran impacto social; habitualmente tratados con bastante superficialidad, dicho sea de paso (29). Esto, unido a la poca capacidad de presión real sobre los gobiernos y sus políticas que tiene el colectivo de pacientes mentales (y sus familias) (30), hace que estemos subsumidos en un penoso letargo. Sin embargo, y sin pretender falsas dialécticas, digamos que las resistencias que encuentran estas asociaciones para sacar adelante sus reivindicaciones junto a sus propias dificultades internas (insuficiente autonomía organizativa y financiera) puede llevarles a revolverse contra los propios profesionales de la red pública, haciéndonos responsables de problemas asistenciales, que no está en nuestras manos el poder resolver.

La tercera, es la cuestión tecnológica, sobre la que cabe señalar que la continuada aparición de nuevos fármacos está desplazando otros desarrollos igualmente necesarios para la atención a la salud mental. La primacía del fármaco lleva consigo, además, una cierta devaluación del resto de técnicas terapéuticas y del valor de las intervenciones de los profesionales en los resultados del proceso terapéutico (31). A veces uno tiene la sensación, en tanto que profesional de la enfermería, de que con sus actuaciones no alivia o suprime el sufrimiento humano, que esto sólo lo hace el “fármaco milagroso”. Y también me pregunto a menudo: ¿es cierto que la gente nos necesita menos al disponer de un buen fármaco? No obstante, los expertos se empeñan en afirmar que la nómina de los profesionales, año tras año, le sale más barato al sistema sanitario en términos porcentuales, mientras se disparan los precios de los medicamentos y las estancias hospitalarias (32).

8.- Cuestiones para la reflexión

Sabiendo que no todos los objetivos ni en todos los sitios se han cumplido, cabe preguntarse: ¿en qué medida siguen siendo válidas las directrices de la RP en el momento actual?, ¿se están resquebrajando los principios de equidad, accesibilidad y universalidad en el SSP? Si esto fuese así, ¿cómo va a afectar a los servicios de salud mental públicos?, ¿qué camino van a tomar las iniciativas privadas? Todavía hoy, hablar de salud mental comunitaria es hacer referencia al trabajo inter y multidisciplinario en la comunidad, es hablar de continuidad de los cuidados. ¿Hasta cuándo?, ¿peligra el modelo biopsicosocial por el empuje del “hospitalocentrismo”, del modelo biomédico y de la industria farmacéutica? Es cierto que la RP española no ha alcanzado su máximo desarrollo y que las críticas que se le hacen tienen que ver más con posicionamientos ideológicos que con sus bases conceptuales, que, desde mi punto de vista, siguen siendo válidas. Si se mantuviesen los compromisos políticos, técnicos y sociales, probablemente se culminaría el proceso de RP. Dependerá de todos los actores sociales implicados ir en una u otra dirección: exigir su pleno desarrollo o la búsqueda de alternativas que, tras un análisis minucioso, hagan posible proponer un nuevo modelo que dé respuestas a las necesidades actuales.

La próxima RP está por venir y para que se promueva, tienen que reproducirse las constantes que se han podido observar a lo largo de la historia de la asistencia psiquiátrica y de atención a la salud mental: cambios en los modelos de comprensión del fenómeno mental, cambios sociales de calado y cambios en las respuestas asistenciales que se den a quienes padecen un trastorno mental. La cuestión es: ¿es posible dar un nombre a la presente situación que de algún modo nos permita vislumbrar el futuro de la atención a la salud mental en España? ¿Existe hoy un modelo alternativo a los principios y objetivos de la RP de los años 1980? ¿Existe alguna alternativa para el modelo de intervención comunitario? ¿Qué papel debemos interpretar los actores sociales que estamos implicados? ¿Cuáles deben ser nuestros compromisos? Ustedes tienen la palabra. Como dice Raúl Velasco en su relato "Comunidad" sé que la soledad es una de las peores cosas que hay en esta vida. Que parece mentira que rodeados como estamos de tanta gente en realidad nos sintamos tan desamparados. Hoy en día todo el mundo va a la suya, nos creímos eso de que el individualismo nos daría la felicidad y en realidad nos ha hecho más desgraciados. Todos necesitamos de esas personas que nos escuchen, nos acompañen en el tránsito de la vida, que nos acojan en su rutina. Muchas gracias por su atención.