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jueves, 21 de octubre de 2010

Comentario que no pude colgar en Postpsiquiatria.

El pasado 26 de mayo la Universidad Autónoma de Barcelona invistió Doctor Honoris Causa al profesor Germán Elías Berríos (1940), Catedrático de Epistemología Psiquiátrica de la Universidad de Cambridge y Consultor en Neuropsiquiatría. El profesor Berríos se doctoró en Medicina en la Universidad de San Marcos de Lima. Es Doctor en Filosofía y Humanidades por las Universidades de Oxford y Cambridge. Es Licenciado en Letras y Humanidades por la Universidad de Oxford, Diplomado en Historia y Filosofía de la Ciencia por la misma Universidad y en Medicina Psicológica por el Real Colegio de Médicos de Londres. Igualmente es Profesor de Psiquiatría del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge. Es autor de más de doscientos trabajos científicos sobre psiquiatría clínica, neuropsicología e historia de la psiquiatría. Su trabajo: Historia de los síntomas de los trastornos mentales: la psicopatología descriptiva desde el siglo XIX fue declarado, en 1997, el mejor libro de Salud Mental por la Asociación Médica Británica El Dr. Berríos tiene responsabilidades de gestión y de asesoría en importantes instituciones internacionales. Actualmente ocupa el cargo de Secretario de la Sección de Historia de la Asociación Psiquiátrica Mundial y de la Sociedad Europea para la Historia de la Psiquiatría y es miembro de varias Sociedades Científicas Europeas, además de Asociaciones Médicas de su especialidad en el Reino Unido. Comprometido con la Ética en la investigación médica, ha sido en los últimos 18 años presidente del Comité de Ética de la investigación humana de la Universidad de Cambridge y del condado de Cambrigeshire.

A diferencia de lo que sostienen quienes le premian, el Dr. Berríos no cree que pueda hablarse de una definición consensuada de la tan cacareada evidencia científica, ni de la neuropsiquiatría. Más bien nos plantea que la línea divisoria entre la evidencia la in-videncia, cada vez es más lábil. Y ya que el discurso oficial catalán en Salud Mental ordena y manda seguir los pasos del Reino Unido en cuanto al tratamiento único (a pesar de que la gestión del riesgo que inició Tony Blair acaba de perder las elecciones y que aquí están al caer), hará bien en tomar nota de lo que nos dice el Dr. Barríos: «Actualmente, el término neuropsiquiatría se refiere fundamentalmente a disciplinas clínicas que se entrecruzan al compartir la creencia de que los síntomas psíquicos se producen en zonas cerebrales alteradas. También se utiliza para dejar sentada una posición profesional con relación a puntos de vista diferentes sobre los trastornos mentales, tales como el psicoanálisis. Finalmente, crea un espacio social y económico donde investigadores que piensan de una manera similar se congregan, sin peligro, para usufructuar sus ideas a la moda. (…) Mi propia definición es más restrictiva: disciplina que se ocupa de las complicaciones psiquiátricas de las enfermedades neurológicas. Por otro lado, el uso norteamericano es más amplio y equivale a psiquiatría biológica. (...) En la década de 1970 la neuropsiquiatría tuvo que ser reinventada. No sorprende en absoluto que quienes estuvimos involucrados en tal re-creación tuviéramos entrenamiento tanto neurológico cuanto psiquiátrico. Esto también explica por qué hasta el día de hoy no tenemos una definición unificada de neuropsiquiatría en el Reino Unido. La definición norteamericana se ha hecho popular y esto ha alentado a los psiquiatras con orientación biológica a ultranza a llamarse a sí mismos neuropsiquiatras. Otros (como es mi caso) continúan definiendo a la neuropsiquiatría de una manera restrictiva». Así pues, haremos bien en no confundir la velocidad con el tocino, porque, no es lo mismo decir que los síntomas psíquicos tienen causalidad neurológica, que decir que las enfermedades neurológicas (Parkinson, Esclerosis Múltiple, etc.) tienen síntomas orgánicos, cerebrales, que no psíquicos. Las alucinaciones musicales y estados de irritabilidad, pongamos por caso, tanto pueden darse en casos de psicosis, locura histérica, por estar hasta las cejas de marihuana, como en pacientes con la enfermedad neurológica de Huntington, también conocida como mal de San Vito.

El Dr. Berríos también es presidente de honor de Psicoevidencias (www.psicoevidencias.es) Portal de gestión del conocimiento del Programa de Salud Mental de Andalucía. El 27 de Febrero pasado este autor escribió un potente editorial que Otras lecturas reproduce en su totalidad por ser otra lectura crítica del uso y abuso de la evidencia científica. ¡Sapere aude!

«Me gustaría agradecer a psicoevidencias la posibilidad de escribir esta editorial. La medicina basada en la evidencia (MBE) es un área que me ha preocupado durante años. La MBE aunque de buena voluntad y aparentemente de forma inocente se ha convertido en una trampa destructora de confianza y precisa una crítica seria antes de ser adoptada por los países en desarrollo. El daño causado por la MBE a la práctica de la psiquiatría (y de la Psicología) en un mundo en desarrollo podría ser irreparable.

Desde que la MBE entró en escena, su propio concepto ha sido objeto de análisis. Se ha adoptado sin reservas por aquellos que creen que para ser científica, y ética, la práctica clínica, debe gobernarse exclusivamente por guías clínicas. Desde las perspectivas etimológica y semántica su estudio demuestra que el significante evidencia remite a un significado ambiguo, convirtiéndola en una moda confusa y confundente.

Esta crítica es útil pero no suficiente. El talón de Aquiles de la MBE es más profundo y ubicuo, ligado al concepto de ciencia como tráfico de información y asociado con la subcultura del mercado que ha sido su motor desde el principio. No es sólo que la MEB afecte negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a una táctica neocapitalista para hacer negocios.

Las raíces del problema

Existe poca evidencia disponible que demuestre que la medicina (y la Psicología) regida por los principios de la evidencia tenga ventajas estadísticamente significativas sobre el sistema al que pretende sustituir, basado en la experiencia médica, la autoridad, y el efecto placebo generado en el seno de la relación clínico - paciente. Después de todo, la evidencia solo se podría obtener con un ensayo clínico que comparase los dos sistemas y la mayoría de los estudiosos considera que dicho ensayo sería prácticamente imposible de llevar a cabo. Nos enfrentamos con una situación paradójica en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma de desarrollar su labor, (ej. abandonar los consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales) cuando en realidad, las bases actuales de la evidencia no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el instituto Cochrane) y los inversores capitalistas, que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero.

La verdad sobre el término evidencia

Entre las críticas previas están los significados múltiples del término evidencia que convierten a la MEB en algo complejo de trabajar. Su estudio es como un paquete que es preciso desliar. En Inglés evidencia posee dos significados centrales. El uso ontológico (el más antiguo) remite a Energeia, uno de los términos griegos utilizados para referirse a Verdad y objetividad. Energeia hacía referencia a aquellas situaciones donde un objeto se presenta de forma plena y ostensible a la percepción del observador. Dada la metafísica de la percepción predominante en esa época, esto significaba un contacto físico entre el objeto y la persona, constituyendo una evidencia primaria y no mediatizada de la existencia del objeto en cuestión.
El segundo significado en Inglés es epistemológico y se relaciona con las razones para creer en algo. Es decir, lo que realmente constituye tener bases para decir esto y esto…, nunca ha sido parte de la definición de evidencia. La razón es obvia: a través de la historia las causas han sido negociadas y han dependido de la moda epistemológica de la época. De modo que, en relación a su etimología no es tanto que el término evidencia sea confuso, sino que su correcta aplicación requiere un aparato epistemológico cuya especificación varía a lo largo de los años.

Esto es aplicable en algunos contextos (ej. un tribunal de justicia), donde el uso epistemológico se basa en un significado ontológico putativo (el hecho de que un testigo vea a X realizando una acción puede llevarse al campo de la evidencia y creer que X es un asesino). En el caso de la MBE esto no se asume. Las razones necesarias para creer que el tratamiento T funciona (uso epistemológico) no se basa en ninguna percepción objetiva (significado ontológico) sino en un juego de manos numérico. Por ejemplo, cuando se alcanza un nivel de significación estadística (digamos 5%) que se ha elegido de forma arbitraria, este hecho se convierte en un objeto definido como real o verdadero.


El talón de Aquiles de la MEB

Para lidiar con estas dificultades es necesario tener suficiente información sobre la historia de la MEB. Comenzó en la década de 1920 cuando la vieja definición de objetividad científica (basada en la corriente filosófica liderada por Bacon en el siglo XVII y por el positivismo de Comte en el siglo XIX) entró en crisis. Ambas corrientes se basaron en distintas formas de inductivismo y experimentalismo, (e.j. las dos plantean que la naturaleza puede ser preguntada o incluso engañada para dar respuestas). Galileo, Newton, y el movimiento de la ilustración al completo apoyaron esta tendencia. Finalmente, en la década de 1840, John Stuart Mill concretó todos estos aspectos en un texto inductivista que enumeró las leyes de la lógica por las que podría obtenerse el conocimiento general a partir del estudio de una muestra. En realidad, lo que Mill hizo fue redefinir la forma en que la mente de cualquier experto (bien sea médico, fontanero, abogado o ingeniero) funciona para extraer información general de su experiencia.

A finales del siglo XIX, todo lo que Mill desarrolló comenzó a ser atacado. Para la nueva filosofía de la ciencia (desarrollada por Frege, Russell, etc.) la idea de que el conocimiento pudiera basarse en la experiencia personal (concepto psicológico) resultaba imposible y en su lugar se proponía que la lógica y las matemáticas fueran los nuevos cimientos del conocimiento. Esto marcó el final del psicologismo y el positivismo de Comte y condujo directamente al desarrollo del positivismo lógico del circulo de Viena, que sustentó la idea de que una conclusión sólo es verdad cuando puede ser verificada, es decir el verdadero valor está en el conjunto de operaciones especificas que permiten realizar dicha verificación.

Pronto quedó claro que las verificaciones operativas sistemáticas eran impracticables y obligó a introducir modificaciones para poder hacerlas factibles mediante definiciones más suaves de verdad, prueba y conocimiento. Surgió una nueva oportunidad con el desarrollo de las técnicas estadísticas, la mayoría de las cuales fueron desarrolladas en Inglaterra por hombres como Fisher, Pearson, y Kendall. Lo que dio en llamarse revolución probabilística describe la importación del pensamiento probabilístico a la biología y las ciencias sociales. El cambio se apoyó en la crisis del paradigma newtoniano donde el tiempo y el espacio eran consideradas dimensiones fijas y objetivas. A partir de los trabajos de Einstein, Heisenberg y Gödel la definición de realidad necesitaba ser corregida o completada por la perspectiva del observador o por la información que no estaba contenida en dichas definiciones. Al final de este periodo la objetividad y la verdad habían sido redefinidas como conceptos probabilísticos capturables mediante análisis estadístico y eran determinadas por un (arbitrario) nivel de significancia estadística.

La probabilidad llega a la Psiquiatría (y a la
Psicología)

Las propuestas probabilísticas fueron rápidamente aceptadas por todos sin apreciar las importantes repercusiones epistemológicas y éticas que iba a tener este cambio en el Weltanschauung científico. Una consecuencia inmediata de este cambio fue que los derechos y deberes epistemológicos fundamentales (el sentido de la responsabilidad que todo científico debe tener en relación con sus narrativas) fueron anulados. De alguna manera, el conocimiento ahora estaba determinado por mecanismos matemáticos impersonales, era neutro, y la ciencia se constituía como el único generador de conocimiento. La experiencia personal y la sabiduría, el noble concepto de Sophia (sabiduría), se obviaba por ser considerada como un fuente de sesgo y distorsión de la verdad.

Primero la probabilidad llegó a las ciencias naturales básicas, y posteriormente alcanzó a la medicina y a las disciplinas sociales y humanas tras la Segunda Guerra Mundial. La psiquiatría se resistió hasta la década de los 60 pero a través del caballo de Troya de los ensayos clínicos con fármacos se permitió la entrada del análisis estadístico. Recuerdo vividamente que este cambio sucedió mientras que yo era ayudante del Profesor Max Hamilton de la Universidad de Leeds, el hombre que introdujo la estadística médica en la psiquiatría. Inicialmente, dicho análisis fue solamente utilizado para los ensayos con fármacos y la mayoría de los psiquiatras eran lo suficientemente sensatos para creer que una vez se obtenían los resultados del ensayo, Sophia (sabiduría) y Empeiria (experiencia) tomaban el timón y el psiquiatra podía negociar libremente en la intimidad de la relación médico-paciente lo que era mejor para esa persona.

Pero como sucede siempre, ganó la codicia. Los grupos de investigación y las Instituciones que originalmente se habían creado para recopilar información sobre ensayos clínicos en cáncer creyeron que su actividad podía extenderse a todas las áreas de la medicina incluida la psiquiatría (y la Psicología). Para hacer esto se necesitaba una nueva justificación filosófica. El Meta-análisis, una técnica estadística vieja y débil fue elegido como el mejor candidato para ser el patrón standard y toda su debilidad matemática y estadística fue minimizada al compararse con su maravillosa capacidad de síntesis. La palabra mágica evidencia fue desempolvada e importada a la medicina con un desinterés escandaloso por su significado y su utilidad, y la medicina basada en la evidencia nació como una justificación conceptual post-hoc para el nuevo negocio de crear y vender información clínica.

No resulta sorprendente que la industria farmacéutica apoyara estas maniobras ya que pronto advirtieron que las drogas que pudieran pasar el examen del metanálisis adquirirían una nueva fuerza legal y ética, particularmente si los gobiernos eran persuadidos sobre la cuestión de las guías de prescripción. Vieron claramente que dichas guías en la práctica destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiaría el antiguo arte de prescribir, de creativo y flexible a mecánico y uniformado. Con el tiempo ni siquiera requeriría que los prescriptores psiquiátricos estuvieran médicamente cualificados.

Para empezar, es una perversión epistemológica que se proponga una visión donde la actividad médica resulte inapropiada y perjudicial. Este punto de vista se relaciona con el verificacionismo, ya pasado de moda, y que es un abordaje epistemológico abandonado incluso por la física, madre de las ciencias naturales básicas.
Dado que no se sabe casi nada de las causas del trastorno mental, la idea de que es posible crear un sistema de evaluación basado en etiologías especulativas es ridículo, peligroso y carente de ética. A través de la historia todos los tratamientos propuestos en psiquiatría parecen funcionar según la ley de los tercios de Black, (un tercio se recupera, un tercio se recupera parcialmente y otro no se recupera, un buen porcentaje del 66% en tasa de recuperación –lo mismo que conseguimos hoy en día–). Aún hoy sabemos poco de la naturaleza y del papel del efecto placebo en estos resultados. Sería irresponsable ocultar todas estas dudas detrás de los meta-análisis y las técnicas relacionadas que tienen escasa sensibilidad matemática para detectar detalles en los niveles más bajos (e.j. al nivel en el que la gente toma realmente las pastillas).

Resumiendo

Para resumir, las tonterías de, y el daño causado por, la MBE no se derivan de las ambigüedades semánticas de la palabra en cuestión ni del hecho de que la corte de filósofos que la construyeron no observaran sus peculiaridades históricas. Su problema deriva de una perversión epistemológica mucho más profunda, resultante de la cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas.

También es una parodia epistemológica que se pida a los psiquiatras (y psicólogos) que acepten la MEB sin más evidencia que el chantaje moral creado por aquellos que afirman que las matemáticas son la forma más elevada de ciencia y por lo tanto que lo que es matemáticamente demostrable supera todo lo demás. Ningún defensor de la MBE ha explicado por qué nunca se ha diseñado un ensayo a gran escala para demostrar que prescribir y tomar decisiones basadas en la MEB es significativamente mejor que la toma de decisiones basadas en el conocimiento y en la experiencia de los profesionales.

Es una perversión moral que para cuantificar, determinar los costes y gobernar la prescripción (que debería considerarse como un componente menor en la relación entre médico paciente) la MEB necesite implantar una modificación completa de la esencia de dicha relación incluidas las profundas negociaciones emocionales y la escurridiza respuesta placebo que contiene elementos inter-subjetivos. En este contexto reificar significa convertir las relaciones humanas en un objeto inanimado, o cosa, desinvistiendola de todo dinamismo, valor personal y significado. Una vez estas relaciones humanas son reificadas no pueden explicar el cambio por si mismas, y cualquier cambio que es medido por estudios prospectivos tiene que ser atribuido al ingrediente activo llámese fármaco en cuestión. Decir que los cambios están perfectamente manejados por el hecho de que los ensayos con fármacos están controlados y son doble ciego, etc, etc, no es suficiente ya que las interacciones entre factores dinámicos y el efecto de la sustancia química puede ocurrir a un nivel no consciente y permanecer más allá del alcance del diseño controlado.

Puede incluso asegurarse que la reificación no es el producto del mal hacer de unos pocos filósofos de moda. Desde los escritos clásicos de Marx y Lukács se sabe que dichos cambios vienen de la profundidad del corazón del sistema económico prevalente en el mundo occidental. Considerar la salud como otro artículo de consumo que puede venderse y comprarse es una parte del proceso. Se ha vendido de forma inteligente al público. Tenemos el derecho a elegir cuando y donde comprar salud con nuestro propio dinero, como testigo de esto está el debate actual en Estados Unidos al intentar crearse un sistema nacional de salud gratuito y mínimamente general. El lenguaje en el que los servicios de salud se venden actualmente imita el lenguaje de los supermercados. Ya no existen pacientes sino compradores de salud, los profesionales venden salud y por lo tanto igual que un par de zapatos los productos deben venir bajo estrictas regulaciones y ser perfectos.

La ilusión de tener un supermercado de la salud ha destruido para siempre la relación medico-paciente. Se ha convertido en un contrato de negocios sujeto a toda la parafernalia legal de una plaza de mercado, y la prensa e Internet se han asegurado de que los consumidores de salud conozcan sus derechos para conseguir el estado de salud perfecto. Partiendo de que la clínica siempre será un arte imperfecto, paralelamente se ha desarrollado una industria defensiva para proteger a los doctores que venden productos defectuosos aumentando con ello el abultado gasto que genera la salud. La MBE medra en este contexto porque vende evidencia para los abogados que trabajan tanto para los consumidores como para los vendedores de salud.

Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio la vieja relación profesional-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre. Eso es lo que realmente no está bien en la MEB».

Leído este editorial en paralelo al documento, que el lector interesado puede leer y descargar en el portal de nuestro Departament de Salut: La psicoteràpia a la xarxa pública de salut mental i addiccions, es evidente que podemos pedir públicamente a Cristina Molina Parrilla, Directora Pla director salut mental i addiccions, y la flor y nata de profesionales que lo escribieron, que rectificar es de sabios; pues si sólo quieren utilizar la evidencia científica en la evaluación de las diferentes prácticas terapéuticas, a la luz de la reciente publicación –por la Asociación Americana de Psicología– del trabajo del profesor Jonathan Shedler, sobre La eficacia de la Psicoterapia Psicoanalítica, tendrían que ampliar sus recomendaciones terapéuticas y dejar de entrenar a los profesionales de la red pública de S.M. en el tratamiento único. ¡Qué buenas son las hermanas Ursulinas, que buenas son que nos llevan de excursión... y nos la dan con queso! Freud, en Moisés y la religión monoteísta, nos dijo así: Vivimos un momento particularmente curioso. Descubrimos con sorpresa que el progreso ha firmado un pacto con la barbarie». A fin de no caer en el autoritarismo, tal como dijo Lacan en La ética del psicoanálisis, la autoridad competente «tiene que enfrentarse al problema de saber qué hará con esa ciencia en la que se despliega manifiestamente algo cuya naturaleza se le escapa.




Tecto tomado de la revista del COPC. Sección otras lecturas por Carlos Rey.

3 comentarios:

Jose Valdecasas dijo...

No sé por qué no pudisteis colgarlo en postPsiquiatría, pero la entrada es fabulosa. Ya conocía ese trabajo de Berrios y se merece la máxima difusión posible.
Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Magnífico.......
Saludos

Almudena y Raúl dijo...

Jose no pude colgarla porque superaba el límite de caracteres permitido para un comentario. Y como bien decís es fabulosa y magnífica, nos leemos!!